KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website:
www.rscm.co.id

Jakarta, 22 Juli 2020

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. 122/VER/VII/2020/SEKTORTNB

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Diandra Safirina, dokter umum pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto
Mangunkusumo, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta
Pusat Sektor Tanah Abang tertanggal dua puluh dua bulan Juli tahun dua ribu dua puluh,
dengan nomor surat : 122/VER/VII/2020/SEKTORTNB, menerangkan bahwa pada tanggal
dua puluh dua bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, pukul tiga belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto
Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban yang merupakan pasien
dengan nomor rekam medis 4493179 yang menurut permintaan tertulis tersebut memiliki
keterangan sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. IP----------------------------------------------------------------------------

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 8 Februari 2001------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------
Agama :
Islam----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Pedagang------------------------------------------------------------------------ Kebangsaan
: Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Alamat : Tanah Koja RT.012/RW 002 Kel. Duri Kosambi, Kec. Cengkareng
Jakarta Barat ----------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak baik
--------------
Menurut penuturan korban, sekitar lima jam tiga puluh menit sebelum pemeriksaan (hari Rabu
dua puluh dua Juli tahun dua ribu dua puluh pukul tiga belas Waktu Indonesia Barat) bertempat
di Thamrin City, korban ditarik lengan kirinya dan ditonjok beberapa kali di bagian kepala
dengan menggunakan tangan kosong oleh pelaku pertama (laki-laki dewasa tidak dikenal
berpakaian security) selanjutnya korban dikeroyok sekitar 20 orang (para pelaku adalah laki-
laki dewasa tidak dikenal berpakaian security), diantara mereka ada yang mencekik leher
korban, ada yang menonjok wajah dan mengenai bibir korban, ada yang menonjok telinga.------
2. Setelah kejadian, korban mengeluh nyeri pada kepala dan bibir. Saat pemeriksaan, korban
masih merasa nyeri pada bibir dan tenggorokan. Riwayat pingsan, mual, muntah, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, keluar darah dari telinga dan hidung tidak ada. kejadian ini
dipicu ketika korban hendak melerai pertikaian antara pedagang dan para pelaku.------------------
3. Pada pemeriksaan fisis korban didapatkan: -----------------------------------------------------------
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website:
www.rscm.co.id

a. Tanda vital: Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh, frekuensi nadi sembilan
puluh empat kali per menit; frekuensi nafas delapan belas kali per menit; suhu tiga puluh
tujuh koma dua derajat
Celsius.------------------------------------------------------------------
b. Luka-
luka:--------------------------------------------------------------------------------------------
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website:
www.rscm.co.id

Lanjutan 122/VER/VII/2020/SEKTORTNB
Halaman ke-2 dari 2 halaman

1. Pada bibir atas bagian luar sisi kiri 1 cm dari garis pertengahan depan terdapat memar
merah ukuran 1x1 cm disertai pembengkakan 1.5x1 cm.------------------------------------------
2. Pada bibir atas bagian dalam tepat garis pertengahan depan terdapat luka lecet ukuran
3x0.3
cm.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
3. Pada bibir bawah bagian luar dan dalam sisi kanan 1.5 cm dari garis pertengahan depan
terdapat luka lecet ukuran 3x1.5 cm disertai pembengkakan 4x2 cm.----------------------------
4. Pada leher samping kanan, 7 cm dari garis pertengahan depan, 12 cm dibawah liang telinga
terdapat luka lecet gores sepanjang 2 cm.------------------------------------------------------------
5. Tepat pada puncak bahu kiri, 9 cm dari garis pertengahan depan terdapat 4 buah luka lecet
gores masing-masing sepanjang 2 cm, 2 cm, 5 cm, dan 2 cm dengan jarak diantara luka
lecet gores tersebut masing-masing 2 cm.------------------------------------------------------------
6. Pada daun telinga kiri sisi depan 1.5 cm diatas liang telinga, terdapat memar merah ukuran
3x1 cm.----------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada daun telinga kiri sisi belakang, 1.5 cm diatas liang telinga, terdapat memar merah
ukuran 4x2.5 cm.-----------------------------------------------------------------------------------------
8. Korban dipulangkan dalam kondisi baik, tidak ada pemberian terapi. ---------------------------

KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia sembilan belas tahun ditemukan ditemukan luka-
luka lecet pada bibir, leher, bahu kiri;   memar-memar pada bibir,  daun telinga kiri; dan
pembengkakan pada bibir akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan
penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan atau
pencaharian.--------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum
Acara
Pidana.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 22 Juli 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. Diandra Safirina

NIP: 1206222521