RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
PROJUSTITIA

Jakarta, 13 Desember 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 10431/3849205/VR/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Giovanni Duandino, dokter pada Bagian
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum
dari
Kepolisian
Polsek
Sektor
Medan
Satria
dengan
Nomor
surat
B/80/XI/2013/Sek.MS tertanggal tujuh november tahun dua ribu tiga belas,
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan November tahun dua ribu
tiga belas, pukul dua puluh tujuh belas Waktu Indonesia Barat bertempat di
ruang Pusat Krisis Terpadu Instalasi Gawat Darurat RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta Pusat, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 384-84-70 yang menurut surat tersebut adalah:------------------Nama
: Falentine Ursula.---------------------------------TTL
: Jakarta, 07 juni 1978. ---------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan-----------------------------------------Pekerjaan
: Mengurus rumah tangga.----------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.----------------------------------------Alamat
: Jl. KR Kwitang IG No: 4 Rt : 002/008 Kwitang Senen
Jakarta Pusat.------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan kesadaran sadar dengan keadaan umum sakit
ringan.----------------------------------------------------------------2. Korban mengaku:--------------------------------------------------------Pada tanggal tujuh november tahun dua ribu tiga belas pukul dua belas
waktu indoonesia barat (1 hari sebelum pemeriksaan) wajahnyadicakar
sebanyak satu kali dan perutnya ditendang sebanyak dua kali oleh satu
orang
pelaku
perempuan
yang
tidak
dikenal.
Enam
jam
setelah
kejadiankorban mengeluh buang air kecil berdarah. Korbnan memeriksakan
diri ke dokter kandungan dan kebidanan, dikatakan ada perdarahan dari
rahim dan alat kontrasepsi bergeser, tidak ada pingsan, mual atau muntah
-----------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------a. Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa;
nadi sembilan puluh tujuh kali per menit; nafas dua puluh kali per
menit; suhu : tiga puluh enam derajat celcius.-----------------------b. Pada kelopak atas mata kiri empat sentimeter dari Garis Pertengahan
Depan, satu sentimeter diatas sudut mata terdapat dua luka lecet
berukuran nol koma lima senti meter kali nol koma lima sentimeter dan
nol koma tiga senti meter kali nol koma tiga sentimeter. ------------b. Pada kelopak bawah mata kir. Empat sentimeter dari garis pertengahan
depan satu sentimeter dibawah sudut mata, terdapat luka lecet ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------------------c. Pada paha kiri sisi depan, delapan sentimeter di bawah lipat paha
terdapat memar berwarna ungu ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter. ---------------------------------------------------------4. Terhadap
korban
dilakukan
:.--------------------------------------------a. Rujuk ke tim dokter
spesialis kandungan dan kebidanan IGD RSCM, tidak ditemukan perdarahan
maupun tanda-tanda kekerasan pada rahim dan alat kontrasepsi tampak
berada di dalam rahim.-----------------------------c. Rujuk ke tim dokter bedah IGD RSCM tidak ditemukan tanda-tanda
perdarahan dalam rongga perut

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
d. Dilakukan pemeriksaann penunjang.........
Lanjutan visum et repertum No. 10431/3849205/VR/VII/2013
Halaman kedua dari dua halaman
e. Dilakukan pemeriksaann penunjang------------------------------------ Pemeriksaan laboratorium darah dalam batas normal------------- Hasil Pemeriksaan USG peruttidak ditemukan cairan bebas------- Hasil USG rahim dalam batas normal alat kontrasepsi berada pada
tempatnya. ---------------------------------------------------f. Terhadap korban diberikan obat anti nyeri---------------------------5. Korban dipulangkan.----------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap korban perempuan yang berusia tiga puluh lima
tahun ini, ditemukan Luka-luka lecet pada wajah dan memar pada paha kiri
akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak memerlukan tindakan
medis. Dan luka-luka tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan
dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.
-------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai
dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.----------------------------Dokter Pemeriksa

Giovanni Duandino
SIP 03009102