BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA Jalan Salemba Raya No.

6 Jakarta 10430, Telp: 3106976 Fax: 3154626 SMF Kedokteran Forensik Klinik RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Nomor Hal Lampiran PRO JUSTITIA Visum et Repertum Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Johny Bayu Fitantra, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari AIPTU BHD NRP 66200123 atas nama Kapolsek Tigaraksa Polres kabupaten Tangerang Polda Banten tertanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu sepuluh. No.SPV : 035/VER/10/2010/Sek.TGRK, maka pada tanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu sepuluh, pukul empat belas Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Pusat Krisis Terpadu Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 123456789, yang menurut surat tersebut adalah: Nama : FS------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 20 tahun----------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin :Perempuan-------------------------------------------------------------------------------Agama : ----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan :Karyawati----------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------a) Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan tampak sakit ringan---------b) Korban mengaku diperkosa oleh tiga orang sekitar sepuluh jam sebelum pemeriksaan---(mestinya ceritanya lebih mendetail, apakah ada tanda kekerasan atau hilangnya kesadaran korban. Pastikan kelamin pria masuk kelamin wanita atau mulut wanita atau dubur wanita).Jika pelaku lebih dari satu, pastikan masing masing melakukan apa, ejakulasi di dalam atau di luar. Pada TKP, adakah sisa ejakulatnya. Pakaian sudah ganti? Apakah sudah kumur, mandi, cebok. Apa yang dia rasakan perih berkemih, keluar darah, perih BAB pada anal seks. Riwayat menarche, HPHT, seksual masturbasi, seks bebas, hub seks terakhir-. Kronologi kejadian harus tahu. c) Pada pemeriksaan fisik umum tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------d) Lukaluka:--------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada batang hidung tepat di garis pertengahan depan satu sentimeter dari sudut dalam mata terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. 2. Pada bibir bawah bagian dalam tepat di garis pertengahan depan terdapat beberapa memar kecil berwarna merah meliputi area seluas lima sentimeter kali dua sentimeter. 3. Pada rahang bawah sisi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berbentuk sabit sepanjang satu sentimeter dikelilingi memar berukuran satu sentimeter kali satu setengah sentimeter. 4. Pada leher bagian depan, tepat di garis pertengahan depan ..centimeter di atas tepi atas tulang dada terdapat beberapa luka lecet gores berbentuk garis dengan arah dari kiri bawah ke kanan atas dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu : 11/VER/I/2010 : Hasil pemeriksaan atas korban bernama FS :Jakarta, 15 Oktober 2010

sentimeter disertai luka lecet kecil-kecil meliputi area seluas ...centimeter kali ...centimeter 5. Pada dada kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan sepuluh sentimeter dari puncak bahu terdapat memar warna biru samar berukuran sepuluh sentimeter kali tiga sentimeter. 6. Pada punggung kanan lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang dan tiga sentimeter dari puncak bahu terdapat memar warna biru kehijauan berukuran empat sentimeter kali dua sentimeter. 7. Pada daerah antara bibir kecil kemaluan dengan selaput dara terdapat luka lecet yang tampak masih mengeluarkan sedikit darah pada arah jam enam dan jam sepuluh hingga jam sebelas yang sesuai dengan arah jarum jam. 8. Pada pemeriksaan selaput dara ditemukan robekan yang mencapai dasar dan tampak masih mengeluarkan sedikit darah sesuai dengan arah jam enam dan terdapat robekan yang mencapai dasar dikelilingi memar merah pada arah jam tiga dan sembilan sesuai dengan arah jarum jam. e) Terhadap korban tidak dilakukan pengobatan.--------------------------------------------------------f) Pada korban dilakukan pengambilan swab vagina pada forniks posterior dan pada vulva. Pada korban dilakukan pemeriksaan sel mani dan cairan mani serta penyakit menular. g) Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan anjuran berobat ke psikolog atau psikiater.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------------------------Pada korban perempuan berumur sekitar dua puluh tahun ini ditemukan robekan baru pada selaput dara dan luka lecet pada kemaluan yang dapat diakibatkan tindakan seperti yang diakui korban (alternatif: akibat kekerasan tumpul yang melewati liang senggama yang dapat disebabkan tindakan seperti yang diakui korban). Selanjutnya ditemukan luka lecet dan memar di daerah bibir, dada, dan punggung akibat kekerasan tumpul. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. Dokter tersebut di atas,

(dr. Johny Bayu Fitantra)