Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Ni Putu Mona aryati.
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor
Surat Permintaan Visum: --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar, tertanggal dua puluh
tujuh bulan november tahun dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------
Nama : Y ---------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki ----------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh Sembilan --------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar pasien diduga
mengalami ……. yang terjadi pada hari …. tertanggal …… bulan november tahun
…… , pukul ….. waktu Indonesia bagian tengah.-----------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua puluh tujuh bulan november tahun dua ribu delapan
belas, pukul tujuh lewat sepuluh menit waktu Indonesia bagian tengah ----------------

Ke Hal.2 dari 4 Hal. Anamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

Anamnesis (menurut pasien) : Pasien laki – laki dibawa oleh keluarganya ke Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota dengan keluhan adanya beberapa luka dibagian
tangan kanan. Berdasarkan pengakuan dari keluarga, pasien tersetrum listrik saat
sedang mengerjakan mesin air yang rusak dirumahnya. Kapan kejadiannya terjadi
(hari, tanggal, jam)? dimana tempat kejadian? Siapa saja ynag berada di tempat
kejadian ? kenapa kejadian bisa terjadi ? bagaimana kejadian tersebut terjadi ?
apakah pasien dalam keadaan sadar pada saat kejadian atau setelah kejadian ?
apakah pada saat kejadian pasein dalam keadaan sehat dan tidak mengkonsumsi
obat? Apakah saat kejadian pasien mencoba menyelamatkan diri ? apa bagian yang
pertama kena ? apa tindakan yang dilakukan sebelum dibawa ke rumah sakit ?
apakah ada pemberian obat belum di bawa ke rumah sakit ? apakah sebelumnya
pasien pernah mengalami hal yang serupa ? Apa yang dilakukan setelah kejadian?
Apakah ada riwayat trauma sebelum kejadian ini? Apakah pernah terjatuh atau
tidak? -----------------------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Palu pukul tujuh lewat sepuluh menit waktu Indonesia bagian tengah.-------
-a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : apatis, Glasglow Coma Scale lima belas (Eye response

tiga, Motoric response lima , Verbal response empat). ---------------
- Keadaan umum : Sakit sedang ---------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa ------
-----------------------------------------------------------------------------------------
Nadi : enam puluh tiga kali per menit ------------------------------
Pernafasan : Dua puluh lima kali per menit -----------------------------------
Suhu : Tiga puluh tujuh derajat selcius -------------------------------
b. Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------
Ke Hal.3 dari 4 Hal. a. Pemeriksaan ----
1. Telapak tangan kanan bagian depan : ---------------------------------------------------
1) Bagian depan : Terdapat luka bakar telapak tangan kanan bagian depan.
Luka bakar berwarna hitam dan kering, permukaan tampak kering .
ditemukan adanya lima luka diarea telapak tangan dengan luka terbesar
berukuran ....x... cm dan luka terkecil .....x.....-------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

c. Pemeriksaan penunjang : ------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan elektrolit, EKG, . ---------------------------------
----------------------------------------------------------------
d. Penanganan dan tindakan : -------------------------------------------------------------------
- pasang infus ------------------------------------------------------------------------------------
- pasang O2 --------------------------------------------------------------------------------------
- pasang kateter --------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh tujuh bulan
november tahun dua ribu delapan belas, sekitar pukul tujuh lewat sepuluh menit
waktu Indonesia bagian tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan
surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor
Palu Barat Nomor Surat Permintaan Visum: --- / ---- / --- / --- / ---- / Sek Pal-Bar,
bernama X, berumur …… tahun. --------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya Terdapat luka bakar telapak tangan kanan bagian depan.
Luka bakar berwarna hitam dan kering, permukaan tampak kering . ditemukan
adanya lima luka diarea telapak tangan dengan luka terbesar berukuran ....x... cm
dan luka terkecil .....x.... Luka tersebut diakibatkan oleh luka bakarSS. Pada kasus
ini, bisa mengganggu kondisi kejiwaan pasien dan luka akibat trauma tumpul
tersebut bisa menyebabkan infeksi -----------------------------------------------------------------
--------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Ke Hal.4 dari 4 Hal. Mengetahui

Mengetahui Palu, 21 November 2018

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Fathina Suciati
NIP. 197903092008042001