Contoh Visum

R/---VER-PPT-KSA/---/20--
Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT / PUSKEMAS

____________________________________
Nomor : R/--/VER-PPT-KSA/---/ 20----
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n:

PRO JUSTITIA
--------- , ----------------

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr Ria, dokter di Rumah Sakit/ Puskesmas Woha,
berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort/Sektor Kepolisian Woha, dengan suratnya nomor
B/11/VER/XI/2007/SEK.KJ, tertanggal dua puluh lima oktober tahun dua ribu empat belas mengenai
permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh
Sembilan Oktober pukul -Waktu Indonesia bagian tengan, bertempat di uni gawat darurat
Puskesmas woha, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum
tersebut adalah : --------------------------------------

Nama : NN--------------------------------------------
Umur : 13 tahun --------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta Selatan-------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : --

Sejak hari Selasa hingga Jumat, tanggal dua puluh delapan hingga tiga puluh satu Oktober tahun dua
ribu empat belas kabur dari rumah dan pergi bersama pacarnya yang dikenal melalui broadcast
message di BBM ke kos pacar korban yang sudah dewasa. Pada hari rabu, tanggal dua puluh
Sembilan Oktober tahun dua ribu empat belas, sekitar pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat,
korban mengaku dicium di bibir, payudara, kemudian payudaranya diremas oleh pelaku. korban
mengaku disuruh memegang kemaluan pelaku. Pada hari kamis, tanggal tiga puluh Oktober tahun
dua ribu empat belas, sekitar pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat, korban mengaku bibir dan
payudaranya dicium, lalu diremas oleh pelaku, kemudian kemaluan korban dimasuki tangan pelaku
dan korban diminta memegang kemaluan pelaku. Korban mengaku setelah kejadian tersebut
mengeluh nyeri di kemaluan. Korban mengaku berpacaran dengan pelaku sejak tanggal dua puluh
delapan Oktober tahun dua ribu empat belas. Korban mengaku sebelumnya tidak pernah melakukan
persetubuhan.--------------------------------------------
 R/---VER-PPT-KSA/---/20--
Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, dan kooperatif. Laju nadi delapan puluh
lima kali per menit, laju nafas lime belas kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat
Celsius.-------------------------------------------------------
Kelainan/perlukaan dan kelainan pada alat kelamin lain harap perhatikan gambar dan dideskripsikan
sesuai aturan pemeriksaan forensik.-------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan fisik Pada dada kiri sepuluh sentimeter dari puncak bahu lima senimeter dari
garis pertengahan depan, terdapat memarberwarna kehijauan, bentuk lonjong dengan batas tegas,
tidak bengkak dan didapatkan nyeri tekann ukuran empat kali lima senti meter , Pada Dada kanan
depalapan sentimeter dari tulanng
selangka dan lima sentimeter dari garus depan pertengahan,terdapat
memar kehijauan, bentuk lonjong dengan batas tidak tegas, tidak bengkak, dan terdapat
nyeri tekan, ukuran tujuh kali enam sentimeter, Pada dada kanan atas dua sentimeter dari tulang
selangka, enam sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat memar kehijauan batas tidak
tegas berbentuk bulat, tidak bengkak, terdapat nyeri tekan ukuran dua kali tiga sentimeter Pada
pemeriksaan alat kelamin anakpada daerah sekitar paha, vulva dan perineum tidak didapatkan
adanya luka dan Diselaput dara, Pada arah jam lima, terdapat luka robek lama.---------------

KESIMPULAN:-------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaaan pasa seorang anak peremouan umur tigabelas tahu. Pada
pemeriksaan fisik Pada dada kiri sepuluh sentimeter dari puncak bahu lima senimeter dari
garis pertengahan depan, terdapat memarberwarna kehijauan, bentuk lonjong dengan batas tegas,
tidak bengkak dan didapatkan nyeri tekann ukuran empat kali lima senti meter , Pada Dada kanan
depalapan sentimeter dari tulang
selangka dan lima sentimeter dari garus depan pertengahan,terdapat
memar kehijauan, bentuk lonjong dengan batas tidak tegas, tidak bengkak, dan terdapat
nyeri tekan, ukuran tujuh kali enam sentimeter, Pada dada kanan atas dua sentimeter dari tulang
selangka, enam sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat memar kehijauan batas tidak
tegas berbentuk bulat, tidak bengkak, terdapat nyeri tekan ukuran dua kali tiga sentimeter Pada
pemeriksaan alat kelamin anakpada daerah sekitar paha, vulva dan perineum tidak didapatkan
adanya luka dan Diselaput dara, Pada arah jam lima. Robekan tersebut selaput dara disebabkan oleh
kekerasan tumpul terdapat luka robek lama.-------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang- undang hukum acara pidana.
---------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki-laki yang menurut keterangan berusia
empat belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada dahi kanan atas dan bawah.
Luka tersebut disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menyebabkan suatu
penyakit.-------------------------------------------------------------------------------------- lah Visum et Repertum ini
saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat
sumpah sesuai dengan Kitab Undang-UndDokter tersebut di atas

dr. Ria
NIP