KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT X
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jalan XXY, Jakarta 14XXX Telp : (021) 2221515

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: xxx /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Diana Putri Subroto, NIP 406182106, dokter
pada Rumah Sakit X, memenuhi permintaan dari:-----------------------------------------------------

Nama Penyidik : Tn. A ---------------------------------------------------------------

----
Pangkat / Jabatan : IPDA/Kepala Polisi --------------------------------------------------
Nama Surat : X / XX / XXX / 2020 / RESKRIM --------------------------------
Tertanggal : Minggu, 6 Desember 2020 ------------------------------------------
Asal Instalasi : RESKRIM POLSEK X ----------------------------------------------
Peristiwa : KDRT ------------------------------------------------------------------

Menerangkan bahwa hari ini Minggu, tanggal enam desember tahun dua ribu dua
puluh, pukul enam lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Barat di Rumah Sakit X Jakarta,
telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan permohonan adalah : -----------------------

Nama : Ny. R ----------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------
Umur : 28 tahun -------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Agung Utara ----------------------------------------------
Asal : Jakarta --------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -----------------------------------------------------
Nomor Rekam Medis : 222426---------------------------------------------------------

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : -----------------------------------------------------------

Keadaan umum saat datang, korban dalam keadaan sakit ringan.-----------------------------------

Riwayat ( diperoleh dari korban ) : ----------------------------------------------------------------------
a. Riwayat sebelum peristiwa : Beberapa jam sebelum ke RS, korban bertengkar dan
dihajar oleh suaminya di rumah. Korban langsung mengabari ibu kandungnya dan
dibawa ke IGD RS. Korban sering bertengkar dengan suaminya dan sudah pernah
dipukuli beberapa kali sebelumnya, namun pasien tidak pernah melaporkan pada pihak
berwajib.----------------------------------------------------
b. Riwayat peristiwa : Pada hari minggu, tanggal enam desember tahun dua ribu dua puluh.
Pukul enam lewat dua puluh menit, korban datang ke IGD Rumah Sakit X Jakarta
 dengan keluhan nyeri pada wajah, leher, lengan atas kiri dan paha kiri. Sebelumnya dua
jam yang lalu korban dihajar oleh suaminya di rumah. Korban dan suami terlibat
pertengkaran dan sang suami langsung menghajar korban di rumah. Sang suami pertama
memukul korban pada bagian muka. Setelah itu, suami korban memukuli bagian leher
,lengan kiri dan paha kiri korban. Menurut korban, ia tidak melakukan
perlawanan.----------------

I. Pemeriksaan Fisik-------------------------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan--------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa-------
Nadi : Seratus kali per menit------------------------------------------------
Pernafasan : Dua puluh dua kali per menit---------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam derajat celcius------------------------------------
2. Tinggi Badan : Seratus enam puluh sentimeter -------------------------------------
Berat Badan : Lima puluh lima kilogram-------------------------------------------
3. Kepala : Pada mata kanandan kiri dua koma lima sentimeter dari
tengah terdapat sekumpulan luka memar berbentuk tidak beraturan berwarna merah
meliputi daerah seluas tiga sentimeter kali lima sentimeter. ----------
Pada bibir bawah satu sentimeter dari tengah tubuh, terdapat sebuah luka memar,
tampak bengkak dengan bentuk tidak beraturan berwarna merah, kondisi bersih,
ukuran panjang satu sentimeter kali lebar nol koma lima sentimeter
-------------------------------------------------------
4. Leher : Pada leher sebelah kanan enam sentimeter dari belakang
tengah tubuh enam sentimeter di atas bahu kiri, terdapat sebuah luka memar
berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, berwarna merah, kondisi bersih,
ukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter.
--------------------------------------------
5. Gigi : Tidak terdapat gigi patah, tidak terdapat kelainan fungsi-------
6. Ekstremitas Atas : Pada lengan atas sebelah kiri tiga sentimeter di bawah bahu
kiri empat sentimeter dari lipat tangan kiri, terdapat luka memar dengan bentuk
bulat, berbatas tidak tegas, berwarna biru kemerahan kondisi bersih, ukuran panjang
empat sentimter kali lebar tujuh sentimeter. ------------------------------------------------
7. Ekstremitas Bawah : Pada lutut kiri bawah sebelah, terdapat luka memar dengan
bentuk bulat, berbatas tidak tegas, berwarna biru kondisi bersih, ukuran panjang
empat sentimter kali lebar tujuh --------------------------

II. Pemeriksaan Penunjang------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------------------------------------------------

III. Tindakan -----------------------------------------------------------------------------------------------

Diberikan obat dan perawatan sesuai dengan standar pelayanan medis di Rumah Sakit X,
pada hari Minggu enam desember dua ribu dua puluh, pukul enam lewat dua puluh lima
menit Waktu Indonesia Barat.-----------------------------------------------------------------------

IV. Kesimpulan---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Telah diperiksa seorang pasien perempuan dengan tinggi badan seratus enam
puluh sentimeter dan berat badan lima puluh lima kilogram.----------------------
2. Tampak satu buah luka memar pada mata kanan dan kiri, satu buah pada bibir
bawah, satu buah pada leher sebelah kanan, satu buah pada lengan atas kiri
 dan satu buah pada lutut kiri akibat kekerasan
tumpul.---------------------------------------------
3. Berdasarkan temuan luka dan dari hasil pemeriksaannya, luka tersebut tidak
menyebabkan disabilitas dan tidak meninggalkan bekas.---------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya ssdengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.

Jakarta, 6 Desember 2020

dr. Diana Putri Subroto

NIP 406182106