KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
JL. Maboro No. 21, Yogyakarta, Telp: (0742) 98999
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: XXX /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Alfred Hartoyo Alphanto, NIP 406182090, dokter pada
Rumah Sakit DR Sardjito, memenuhi surat permintaan dari: -------------------------------------------------

Nama : Tn. Jito ---------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkat/Jabatan : AIPDA ---------------------------------------------------------------------------------

Nomor surat : XX / XV / XXXII / 2020 / RESKRIM -------------------------------------------------

Tertanggal : Senin, 7 Desember 2020 -------------------------------------------------------------------

Asal instansi : RESKRIM POLSEK Y ------------------------------------------------------------------

Peristiwa : Kekerasan dalam rumah tangga

-------------------------------------------------------------

Menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu desember tahun dua ribu dua puluh,
pukul dua belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat di Rumah Sakit DR Sardjito,
Yogyakarta, telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan permohonan adalah: ------------------

Nama : Tn. Ridho ------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------------

Agama : Kristen --------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 30 tahun --------------------------------------------------------------------------------------------

 Alamat : Jl. Sehat No. 12 ----------------------------------------------------------------------------------

Asal : Yogyakarta ------------------------------------------------------------------------------------------

No. RM : 12345 --------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------

Keadaan umum saat datang, korban dalam keadaan sakit ringan. -------------------------------------------

Riwayat diperoleh dari korban: ------------------------------------------------------------------------------------

Riwayat sebelum peristiwa: Korban bertengkar dengan suaminya secara fisik karena berselisih
pendapat. Korban tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan
darah, maupun penyakit kronik lainnya. Korban pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga
sebelumnya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Riwayat peristiwa: Pada hari Senin, tanggal dua puluh satu Desember tahun dua ribu dua puluh,
pukul lima Waktu Indonesia Barat, saat korban beradu pendapat dengan suami, korban ditampar sang
suami. Tangan korban dipukuli oleh suami, berusaha menghentikannya korban pun menjambak sang
suami. Korban lalu disandung suami kemudian jatuh dengan posisi kepala mebentur lantai, kemudian
suami korban menendang korban dua kali sebelum meninggalkan lokasi kejadian. -----------------------

Riwayat setelah peristiwa: Korban lalu mandi lalu segera pergi ke rumah sakit. ---------------------------

I. Pemeriksaan Fisik -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, kesadaran penuh. --------------------------------------------------

Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. ----------------------------------

Denyut nadi : sembilan puluh kali per menit. --------------------------------------------------------------------

Suhu : tiga puluh enam koma delapan derajat celcius. ---------------------------------------------------------

Pernafasan : delapan belas kali per menit. -----------------------------------------------------------------------

2. Tinggi badan : seratus enam puluh lima centimeter. ---------------------------------------------------------

Berat badan : lima puluh lima kilogram. -------------------------------------------------------------------------

3. Kepala : terdapat dua buah luka memar.-----------------------------------------------------------------------

- Luka pertama terletak di dahi kiri satu sentimeter dari sumbu tengah tubuh, tepat diatas alis
berwarna kebiruan berukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua sentimeter, berbentuk bulat,
batas tegas, kondisi luka bersih.------------------------------------------------------------------------------------

- Luka kedua terletak di pelipis kanan tepat di ujung alis berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar
tiga sentimeter, berwarna kebiruan, berbentuk bulat, batas tegas, kondisi luka bersih. --------------------

4. Leher : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------------------

5. Bahu : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------

6. Dada : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------

7. Punggung : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------

8. Perut : tampak sebuah luka memar pada perut bagian kiri delapan sentimeter dari sumbu tengah
tubuh, tepat setinggi pusar. Luka berwarna kebiruan dengan ukuran panjang enam sentimeter dan
lebar lima sentimeter,berbentuk persegi berbatas tegas dan kondisi luka bersih.---------------------------

9. Bokong : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------

10. Dubur : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------

11. Anggota gerak atas : --------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada lengan bawah kanan bagian depan, lima sentimeter di atas pergelangan tangan tampak sebuah
luka memar berwarna keunguan dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter, berbentuk segitiga, berbatas tegas dan kondisi luka bersih.--------------------------------------

- Pada lengan bawah kiri bagian depan, sepuluh sentimeter dari pergelangan tangan tampak sebuah
luka memar berwarna keunguan dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
berbentuk bulat, berbatas tegas dan kondisi luka bersih.-------------------------------------------------------

-Pada lengan bawah kiri bagian dalam tepat di pergelangan tangan tampak sebuah luka lecet geser
dengan ukuran panjan dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, dengan arah dari lengan ke jari -
jariberbentuk segitiga, batas tegas, dasar luka kulit, kondisi sekitar luka bersih.----------------------
12. Anggota gerak bawah: ------------------------------------------------------------------------------------------

- pada pantat kiri bagian bawah dua sentimeter dari sumbu tengah tubuh, tampak sebuah luka lecet
geser dengan ukuran panjan delapan sentimeter dan lebar lima sentimeter, dengan arah dari kiri atas
ke kanan bawah, berbentuk segitiga, batas tegas, dasar luka kulit, kondisi sekitar luka bersih.------

- Pada paha kanan bagian belakang delapan sentimeter dibawah pantat, tampak sebuah luka memar
berwarna keunguan dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, berbentuk oval,
berbatas tegas dan kondisi luka bersih ----------------------------------------------------------------------

II. Pemeriksaan Penunjang. ----------------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang . -----------------------------------------------------------------------

III. Tindakan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diberikan obat penahan rasa sakit dan penanganan awal sesuai dengan standar pelayanan medis di
Rumah Sakit DR Sardjito, pada hari Senin, tanggal dua puluh satu Desember tahun dua ribu dua
puluh, pukul dua belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat. -------------------------------------

IV. Kesimpulan ------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Telah diperiksa seorang wanita, berusia tiga puluh tahun dengan tinggi badan seratus enam puluh
lima sentimeter dan berat badan lima puluh lims kilogram. -----------------------------------------------

 Terdapat luka lecet di lengan bawah kiri dan pantat kiri dan luka memar pada dahi langan bawah,
dan paha kanan yang sesuai dengan gambaran luka akibat kekerasan tumpul. -----------------------------

 Berdasarkan hasil temuan luka pada pasien, luka tersebut tidak menggaggu aktivitas sehari – hari.
-
Demikian visum et repertum ini, saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana. ------------------------

Yogyakarta, 22 Desember 2020

dr. Alfred H. Alphanto

NIP: 406182090