Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Berhubungan dengan surat Saudara:

----------------------------------------------------------------
Nama: Tn. Z, Pangkat: IPDA, NRP: 54608099, Jabatan: KA SPKT “A” Polsek Kenjeran,
Alamat: Jl. Sutorejo No. 59 Surabaya, No. Pol: VER/B/27/III/2023/SPKT, Tertanggal: 19
Desember 2023, Perihal: Permintaan Virum et Repertum/ Pemeriksaan luar, yang kami
terima pada tanggal 19 Desember 2023 pukul 19.00 WIB. ------------------------Maka saya:
-------------------------------dr. Nasya --------------------------------------------------------------
sebagai Dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS Universitas
Muhammadiyah Surabaya telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa tanggal 19
Desember 2023 pukul 19.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS
Universitas Muhammadiyah Surabaya atas jenazah yang menurut Saudara:------------------
Nama : Tn. B
------------------------------------------------------------------------
Tmp/tgl lahir : Surabaya / 23 TAHUN
---------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki
--------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia -------------------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun --------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sutorejo RT. 50 Surabaya --------------------------------------------
Orang tersebut ditemukan tergantung di kamar tidur kosnya Jl. Sutorejo RT. 50 Surabaya
pada hari Selasa tanggal 19 Desember 2023 sekitar jam 16.00 WIB. Jenazah tiba di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS Universitas Muhammadiyah
Surabaya pada hari Selama tanggal 19 Desember 2023 pada pukul 19.00 WIB.
-------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah jenis kelamin laki – laki, usia 23 tahun, panjang badan seratus tujuh puluh
dua sentimeter, berat badan sekitar lima puluh kilogram, warna kulit sawo matang.
--------
2. Jenazah tidak terbungkus kantong jenazah. ---------------------------------------------------
3. Properti jenazah: Baju kaos lengan pendek berwarna putih dengan bagian lengan
berwarna biru tua tanpa merk ukuran L, Celana panjang bahan kain berwarna hitam
 tanpa merk ukuran L, Tali tambang berwarna biru terikat simpul pada daerah leher.
---
4. Jenazah berlabel dan tidak bersegel. -----------------------------------------------------------
5. Tidak dittemukan lebam mayat. Tidak ditemukan kaku mayat. Tidak ditemukan
tanda-tanda pembusukan.
--------------------------------------------------------------------------------
6. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bulat.
---------------------------------------------------------------------------------
b. Rambut: Ikal, warna hitam. -----------------------------------------------------------------
c. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------
d. Mata: -------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan dan kiri: Pada selaput lendir kelopak mata atad dan bawah ditemukan
pelebaran pembuluh darah, selaput bening tampak jernih, selaput pelangi
berwarna coklat kehitaman, diameter manik mata berukuran satu sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------
e. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------
f. Pipi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
g. Telinga kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
-----
h. Mulut: Ditemukan bibir warna ungu kebiruan. Tidak ada tanda-tanda kekerasan. –
i. Dagu: Ditemukan kulit dengan bintik-bintik warna coklat kehitaman. Tidak
ditemukan luka lecet dan luka terbuka.
----------------------------------------------------
7. Leher: Ditemukan luka lecet majemuk pertama warna merah kehitaman, dikelilingi
luka memar majemuk warna merah kehitaman, berbentuk seperti simpul tali tidak
beraturan, serupa pola tali berserat yang menekan kulit leher ke dalam, berukuran
lima kali lima sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter, di atas jakun, pada
leher sisi depan. Ditemukan luka lecet majemuk kedua berukuran dua koma lima
sentimeter di bawah cuping telinga kanan, dua koma lima sentimeter di bawah cuping
telinga kiri, di atas jakun, berbentuk melingkar sepanjang serupa pola tali berserat
miring, menekan kulit leher ke dalam, berukuran empat puluh sentimeter kali satu
sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter, melingkari seluruh leher.
----------------------------------------
8. Bahu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
9. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
10. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
11. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------
12. Pinggang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------
13. Anggota gerak atas:
-------------------------------------------------------------------------------Kanan dan kiri:
Ditemukan ujung-ujung kuku membiru. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan. ---------------------------------------------------------------------------
14. Anggota gerak bawah:
----------------------------------------------------------------------------
Kanan dan kiri: Ditemukan ujung-ujung kuku membiru. Tidak ditemukan kelainan
dan tanda-tanda kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------
15. Alat Kelamin: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------
16. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
-----------------------------

Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan. -----------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Jenazah jenis kelamin laki – laki, usia dua puluh tiga tahun, panjang badan seratus
tujuh puluh dua sentimeter, berat badan sekitar lima puluh kilogram, warna kulit sawo
matang, status gizi kurang. ----------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan luar ditemukan luka akibat trauma tumpul dan tidak ditemukan luka
terbuka. ---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ---
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Nasya Septa K.