PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia

No. KF: 19.0721

Sehubungan dengan surat saudara :

Nama : Jandries, Pangkat : BRIGADIR , NRP : 80304919, Jabatan : petugas
TPTKP, Polri Daerah Jawa Timur, Resort Pelabuhan Tanjung Perak, Jl. Kalianget
01 Surabaya, NomorPolisi : B/86/V/2019/Satlantas, Tertanggal : 19 Juli 2021,
Perihal : PermintaanVisum Et Repertum MATI, yang kami terima pada tanggal 19
Juli 2019 pukul 14.00 WIB.—----------------------------------------------------------
Maka kami :-------------------------------- dr. Lorina Wetli Aitameru-----------------
Sebagai dokter pada RSUD Dr. Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan
luar pada tanggal 19 Juli 2021 pukul 14.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik
dan Kamar Jenazah RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut
surat Saudara:------------------------------------------------------
Nama : Tn. Andre-------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------
Warga negara : WNI.------------------------------------------------------
Umur : 55 tahun.--------------------------------------------------
Alamat : Tambak Deres Surabaya.----------------------------

Jenazah Tn. Andre ditemukan didalam rumah pada pukul 12.00 WIB diduga
telah meninggal dunia. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar
Jenazah RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada hari senin tanggal 19 Juli 2021 pukul
14.00 WIB.
 HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan luar : -------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah berjenis kelamin laki –laki, berumur lima puluh lima tahun, panjang
badan seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan enam puluh tujuh kilogram,
warna kulit sawo matang, warna pelangi mata coklat, ciri rambut lurus, cepak,
warna hitam, status gizi cukup-------------------------------------------------------
2. Properti jenazah : Jenazah menggunakan baju kaos berwarna putih, celana
pendek berwana hitam, celana dalam berwarna hitam dan ditutup sebuah kain
selimut berwarna putih dengan motif garis-garis warna hitam-------------------
3. Jenazah tidak berlabel, identitas dipastikan oleh penyidik sesuai Surat
Permintaan Visum et Repertum--------------------------------------------------------
4. Lebam mayat berwarna merah ungu pada punggung dan bokong, kaku mayat
belum lengkap, tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan------------------------
5. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Bentuk kepala oval, simetris

b. Rambut : Warna hitam, lurus sepanjang kira-kira sepuluh sentimeter.

c. Ditemukan luka terbuka, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, terdapat

rambut yang terpotong, dasar luka tampak jaringan otot, bentuk luka

menganga, ukuran empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter,

terletak pada kepala melintasi garis tengah kepala sepanjang tiga senti

meter sebelah kiri dari garis tengah kepala tujuh sentimeter diatas alis

sebelah kiri dan sepanjang satu sentimer dari garis tengah kepala tujuh

sentimeter di atas alis kanan-------------------------------------------------------

d. Dahi : Tidak ditemukan kelainan --------------------------------------------------

e. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan -----------------------------------------------

f. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan kelainan.

 Kiri :Tidak ditemukan kelaianan.

g. Hidung: Tidak ditemukan kelainan..-----------------------------------------------

 h. Pipi : Tidak ditemukan kelainan.------------------------------------------------

i. Telinga :Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------

j. Mulut:---------------------------------------------------------------------------------

 Bibir atas: Tampak berwarna kebiruan----------------------------------

 Bibir bawah: Tampak berwarna kebiruan--------------------------------

k. Dagu: Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------

l. Rahang : Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------

6. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------

7. Bahu : Tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------------

8. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------

9. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------

10. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------

11. Pinggang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------

12. Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------

 Kanan :Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak berwarna kebiruan.

 Kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak berwarna kebiruan.--

13. Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------

 Kanan :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------

 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------

14. Alat kelamin: laki-laki. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

15. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------

Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan.---------------------------------------------------

 KESIMPULAN

1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, umur lima puluh lima tahun, berat badan
enam puluh tujuh kilogram, tinggi badan seratus tujuh puluh sentimeter, warna
kulit sawo matang, keadaan gizi cukup.-----------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan :----------------------------------------------------
a. Luka robek pada kepala-------------------------------------------------------------
Kelainan diatas disebabkan persentuhan dengan benda tumpul------------
b. Bibir atas dan bawah tampak berwarna kebiruan, Ujung jari dan jaringan
di bawah kuku kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan----------------------
Kelainan diatas disebabkan asfiksia ----------------------------------------------
c. Lebam mayat pada punggung dan bokong, kaku mayat belum lengkap------
Berdasarkan kelainan diatas diperkirakan waktu kematian tiga sampai
enam jam sebelum pemeriksaan luar visum et repertum (tanggal sembilan
belas juli dua ribu dua puluh satu pukul delapan titik nol-nol waktu
Indonesia barat sampai pukul sebelas titik nol-nol waktu Indonesia barat)
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam---------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dengan pengetahuan sebaik-baiknya yang kami miliki.-----------

Surabaya, 19 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Lorina Wetli Aitameru

LAMPIRAN