KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS/Kepala PKM …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Jabatan : Dokter Pendamping wahana RS/PKM …………………………………….

Untuk melaksanakan tugas sebagai Pendamping Dokter Internsip di wahana RS/PKM

…………………………………. Stase …………………………………. (*stase I/Stase II) Terhitung mulai tanggal
………………. Sampai dengan tanggal ……………………… (sesuai dengan SK masa penugasan di wahana) .

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS/PKM ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................