PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM

Korban Hidup

Pro Justisia

No. RM : 12.82.75.85

Sehubungan dengan surat saudara :

Nama : Henky, Pangkat : BRIGADIR , NRP : 85121881, Jabatan : petugas TPTKP,
Polri Daerah Jawa Timur, Resort Pelabuhan Tanjung Perak, Jl. Kalianget 01
Surabaya, Nomor Polisi : B/86/V/2021/Satlantas, Tertanggal : 19 Juli 2021, Perihal :
Permintaan Visum Et Repertum Luka, yang kami terima pada tanggal 19 Juli 2021
pukul 06.30 WIB.—------------------------------------------------------------------------
Maka kami :
------------------------------------- dr. Auliyah Septiani
---------------------------------------
sebagai dokter pada Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya, telah melakukan
pemeriksaan luar pada tanggal 19 Juli 2021 pukul 10.00 WIB di Instalasi Gawat
Darurat RS Dr. Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat Saudara:----
Nama : Tn. Abdur ----------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------
Warga negara : WNI.-----------------------------------------------------------
Umur : 25
tahun.-------------------------------------------------------
Alamat : Tambak Deres gg Makam No. 2 Surabaya.--------------

Korban Tn. Abdur diduga mengalami luka pada bagian tangan kanan akibat
kecelakaan lalu lintas yakni dijambret oleh pengendara sepeda motor lain di sekitar
perumahan mentari Surabaya pada tanggal 19 Juli 2021 pukul 04.30 WIB. Korban
dibawa di Puskesmas terdekat untuk mendapatkan penanganan segera. Setelah
sampai di Puskesmas, punggung tangan korban dijahit dan korban dirujuk di Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 19 Juli 2021 pukul 07.30 WIB untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum :--------------------------------------------------------------------------------

1. Korban laki-laki, umur dua puluh lima tahun, berat badan enam puluh kilogram,
tinggi badan seratus enam puluh delapan sentimeter, warna kulit kuning langsat,
keadaan gizi
cukup.---------------------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah seratus dua puluh per enam puluh millimeter air raksa, kesadaran
baik, frekuensi nadi delapan puluh satu kali per menit, frekuensi nafas dua puluh
empat kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma tiga derajat Celsius.-------
3. Korban mengenakan baju kaos berwarna putih, jaket jins berwarna biru, celana
panjang warna hitam, dan sepatu hitam.-------------------------------------------

Keadaan Tiap Bagian Tubuh :----------------------------------------------------------------

1. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------
-

a. Bentuk : bentuk kepala oval, simetris. rambut warna hitam, lurus, sepanjang

kira-kira tiga

sentimeter------------------------------------------------------------------

b. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------

c. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------

d. Mata : --------------------------------------------------------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan kelainan

  Kiri : Tidak ditemukan kelaianan.

e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------

f. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ----------------------

g. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------

h. Mulut :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.---------------------

i. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------

j. Rahang : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.-------------------

2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.--------------------------

3. Bahu : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------

4. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------

5. Perut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------

6. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.---------------------

7. Pinggang : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------

8. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------

 Kanan : .---------------------
Ditemukan luka yang sudah dijahit pada punggung tangan dengan benang
berwarna hitam sebanyak tujuh jahitan, tepat diatas pertengahan antara jari
tengah dan jari manis sampai dua sentimeter diatas pergelangan tangan
berbentuk garis lurus, dengan panjang sebelas sentimeter. Kedua, luka terbuka
 pada pergelangan tangan depan, tujuh sentimeter dari jari manis dan delapan
sentimeter dari jari kelingking, tepi luka rata, sudut luka tumpul, ada jembatan
jaringan, dasar luka tampak jaringan otot, dan luka berukuran empat
sentimeter kali dua koma lima sentimeter------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan .---------------------

9. Anggota gerak
bawah :-----------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan
---------------------
 Kiri : ditemukan ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Foto X-Ray tangan: tidak ditemukan kelainan.-----------

KESIMPULAN

1. Korban laki-laki, umur dua puluh lima tahun, berat badan enam puluh kilogram,
tinggi badan seratus enam puluh delapan sentimeter, warna kulit kuning langsat,
keadaan gizi cukup, kesadaran baik, tanda vital baik.
2. Pada pemeriksaan ditemukan luka yang sudah dijahit pada punggung tangan
kanan dan luka iris pada telapak tangan akibat kekerasan tajam. Pada
pemeriksaan rontgen pada telapak tangan tidak ditemukan patah tulang. Pada
pemeriksaan saraf dan motorik tidak ditemukan kelainan.
3. Pasien mendapatkan perawatan medis di UGD. Pasien dipulangkan dan diminta
kontrol kembali tiga hari kemudian di poli Bedah Rumah Sakit Dr. Soetomo
Surabaya.
4. Luka tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan mata mencaharian atau
pekerjaan jabatan untuk sementara waktu.
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dengan pengetahuan sebaik-baiknya yang kami
miliki.----------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Auliyah Septiani

STR. 4022.1253.2821

Lampiran Foto