PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) 5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)
Pro Justisia
No. Register : 12208321
Berhubung dengan surat Saudara : Nama: Fatoni, Pangkat: AIPTU, NRP: 6410604, Jabatan: Kepala
Satuan Lalu Lintas WAKA Ub, Alamat: Resor Kota Besar Surabaya, Jalan Dukuh Kupang Barat
XVI/6-8 Surabaya, Nomor Polisi: R/39/I/2013/LL, Tertanggal: 08 1 2013, Perihal : Permintaan
Visum Et Repertum Luka, yang kami terima pada hari Selasa, tanggal 08 Januari 2013, pukul 06.50
WIB.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Maka kami ---------------------------dr. Ni Luh Putu Eny Astuti--------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa tanggal 08 Januari 2013
pukul 07.30 WIB di VK Bedah RSUD Dr.Soetomo Surabaya atas korban yang menurut
saudara ;-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Alamat
Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan

: Mudjianto---------------------------------------------------------------------: Tengguwung Baru Selatan 2/2 Surabaya---------------------------------: Laki-laki ----------------------------------------------------------------------: 45 tahun ----------------------------------------------------------------------: Indonesia ----------------------------------------------------------------------

Korban mengalami kecelakaan tanggal 08 Januari 2013, pukul 06.00 WIB, korban dalam
perjalanan untuk bekerja dengan mengendarai sepeda motor dari arah barat ke timur, kemudian
ditabrak sepeda motor dari arah utara ke selatan dan berakibat luka dan memar hingga korban
merasa nyeri dan kesakitan. Korban dikirim ke VK Bedah Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr.
Soetomo Surabaya pada tanggal 08 Januari 2013 pukul 06.50 WIB.--------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :--------------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban laki laki, umur sekitar empat puluh lima sampai lima puluh tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan tidak diketahui, dan warna kulit coklat sawo
matang.------------------------2. Keadaan umum cukup, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali
per menit, suhu tiga puluh tujuh derajat celcius------------------------------------------------------3. Pakaian : Baju kaos lengan pendek berwarna biru polos dan celana panjang polos berwarna
abu-abu tua.-----------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Tiap Bagian Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------------1. Kepala
:
Tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.-----------------------------------2. Rambut: bergelombang warna hitam, panjang rata rata tiga sentimeter.-----------------------3. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------

No.Reg 12208321

4. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Selaput lendir kelopak mata berwarna merah, Selaput lendir biji mata
berwarna putih, Selaput bening mata jernih, Selaput pelangi berwarna hitam, Manik
mata berdiameter nol koma dua sentimeter.-------------------------------------------------b. Kiri : Selaput lendir kelopak mata berwarna merah, Selaput lendir biji mata berwarna
putih, Selaput bening mata jernih, Selaput pelangi berwarna hitam, Manik mata
berdiameter nol koma dua sentimeter.--------------------------------------------------------5. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.------------6. Mulut : Tidak ditemukan
kekerasan.---------------

kelainan

dan

tidak

ditemukan

tanda

tanda

7. Telinga:----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.-------------------------b. Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.--------------------------8. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan ----------------9. Dagu :.ditemukan luka lecet berbentuk lingkaran berwarna merah berukuran empat kali
lima---------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Gigi : Kesan lengkap-------------------------------------------------------------------------------------11. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.--------------12. Dada : Simetris. Ditemukan memar di bahu sebelah kiri berwarna kemerahan berukuran
tujuh kali delapan.----------------------------------------------------------------------------------------13. Perut : Teraba padat kenyal. Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.---------14. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.-----------------------------15. Anggota
gerak
atas
--------------------------------------------------------------------------------------

a. Kanan : ditemukan luka robek ukuran empat kali satu koma lima sentimeter di sela
jari kedua dan ketiga dan di pangkal jari kedua satu kali nol koma lima sentimeter---b. Kiri : terdapat tato bergambar ular berukuran tiga belas kali tujuh sentimeter, luka
lecet di jari ketiga, keempat dan kelima------------------------------------------------------16. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.----b. Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------Pemeriksaan Tambahan : Foto Rontgen Dada.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Korban laki laki, umur sekitar empat puluh lima sampai lima puluh tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan tidak diketahui, dan warna kulit coklat sawo
matang, keadaa gizi baik.-------------------------------------------------------------------------------No.Reg 12208321

2. Ditemukan luka lecet pada dagu dan di jari tangan kiri.--------------------------------------------3. Ditemukan memar di dada sebelah kiri. --------------------------------------------------------------4. Ditemukan luka robek di sela jari tangan kanan-----------------------------------------------------5. Kelainan tersebut di
tumpul.-----------------

atas

disebabkan

akibat

persentuhan

dengan

benda

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa,

dr. Ni Luh Putu Eny Astuti

No.Reg 12208321