PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 6028
Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) 5501545

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: VER/300/IPJ/2020

Berhubung dengan surat saudara IWAN AHADIAN, Pangkat : IPDA, Jabatan : Ka.SPK “A”
Polrestabes Surabaya, No.Pol : LP/B/261/VII/2015/SPKT, Tertanggal : 13 Maret 2020, Perihal :
Permintaan Visum Et repertum / Pemeriksaan luar dan dalam / Otopsi, yang kami terima pada 13
Maret 2020 pukul 10.50 WIB. Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter dr. NATHALIA
KARMOKO, SpF, sebagai Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 14 Maret
2020 pukul 18.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut: --------
Nama : Ramdhani Satriawan -----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun --------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta ----------------------------------------------------------------
Alamat : Perumahan Durian Runtuh Blok A Nomor 1, Karangmenjangan,
Surabaya -------------------------------------------------------------------
Jenazah merupakan korban Penganiayaan. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 14 Maret 2020 Pukul 17.00 WIB.
--------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR
1. Jenazah laki-laki, dengan usia tiga puluh Sembilan tahun, berat badan tujuh puluh delapan
kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh enam sentimeter. Warna kulit sawo matang.
Status gizi cukup. --------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Perut : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Terdapat sebuah sebuah tanda lahir di bahu kiri, titik pusat terletak 5 cm (lima
sentimeter) dari bawah leher sebelah kiri, berbentuk lingkaran kecil, warna lebih gelap dari
kulit sekitar ----------------------------------------------------------------------------
 d. Tahi lalat : Terdapat sebuah tahi lalat di pinggang bagian sisi kanan, titik pusat terletak 15
cm (lima belas sentimeter) dibawah garis mendatar yang melewati pusat dan 19 cm
(sembilan belas sentimeter) di sebelah kanan garis tengah tubuh, berbentuk lingkaran,
ukuran garis tengah 1 cm (satu sentimeter) ---------------------------------------------------
e. Cacat lahir : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------
3. Properti jenazah : -----------------------------------------------------------------------------------
- Kantong jenazah berwarna oranye dengan ukuran seratus Sembilan puluh dua sentimeter kali
delapan puluh sentimeter, -----------------------------------------------------
- Kain putih penutup jenazah, berbahan katun, bertuliskan “RSUD Dr. Soetomo Surabaya”,
tulisan berwarna hijau tua, tidak ada ukuran, -----------------------------------
- Kemeja warna putih polos lengan pendek merek “Giordano”, tanpa ukuran, ------------
- Celana jeans, warna biru muda, merek “Lea”, tanpa ukuran --------------------------------
4. Kaku mayat : terdapat pada rahang dan ujung jari tangan, mudah dilawan. Lebam mayat
terdapat pada leher dan pinggang, berwarna merah keunguan, hilang pada penekanan.
--------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan : Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan. -----------------------------------
6. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk kepala : Bulat, simetris. Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
b. Rambut : Warna hitam, lurus, panjang rata-rata satu koma lima sentimeter. -------------
c. Dahi : Ditemukan luka robek berwarna merah dengan ukuran tiga koma lima kali satu
koma lima sentimeter yang terletak pada sembilan sentimeter di atas kelopak mata kanan.
----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat. Selaput pelangi mata
berwarna coklat. Selaput bening mata tampak jernih. Manik mata diameter nol koma
tujuh sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
- Kiri : selaput lendir kelopak mata atas tampak pucat. Selaput pelangi mata berwarna
coklat. Selaput bening mata tampak jernih. Manik mata diameter nol koma tujuh
sentimeter. Ditemukan luka memar berwarna ungu kebiruan berukuran empat
sentimeter kali satu koma lima sentimeter yang terletak di kelopak mata bawah kiri.
e. Pipi : Ditemukan luka lecet berwarna merah berukuran sembilan kali sepuluh sentimeter
terletak pada pipi kiri. ---------------------------------------------------------------
f. Hidung : Tidak ditemukan darah yang keluar pada kedua lubang hidung. ----------------
g. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
h. Mulut : Selaput lender bibir tampak pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --
i. Gigi : Kesan gigi tidak lengkap.-----------------------------------------------------------------
j. Dagu : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------------
7. Leher : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------------------
8. Dada : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------
9. Punggung : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------
10. Perut : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 - Pada epigastric region enam sentimeter dari garis tengah tubuh tiga puluh sentimeter di
-atas pusar terdapat luka berbentuk titik berwarna keunguan. -------------------------
- Pada epigastric region tiga puluh sentimeter di atas pusar terdapat luka gores berwarna
merah berukuran panjang lima belas sentimeter. -------------------------------
11. Bokong : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------------
12. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------------
13. Anggota Gerak : -------------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Ditemukan luka memar berwarna kebiruan yang berukuran sepuluh sentimeter
kali dua sentimeter terletak pada bahu kanan tiga puluh enam sentimeter dari garis
tengah tubuh tujuh puluh tiga sentimeter dari telapak tangan kanan. Kuku-kuku jari kaki
tampak pucat. ----------------------------------------------------------
- Kiri : Kuku-kuku jari kaki tampak pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --
b. Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Ditemukan luka memar berwarna merah keunguan berukuran dua puluh empat
kali tujuh belas sentimeter terletak tepat pada mata kaki sisi dalam. Kuku-kuku jari kaki
tampak pucat. ----------------------------------------------------------
- Kiri : Kuku-kuku jari kaki tampak pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --
14. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan. Ditemukan cairan berwarna putih keruh
yang keluar dari lubang kemaluan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
-------------------------------------------------------------------------------
15. Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
16. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
17. Patah tulang : Tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM
1. Rongga kepala : -------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit kepala bagian dalam : Bersih. ------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak : Utuh. ------------------------------------------------------------------------
- Selaput keras dan selaput lunak otak : Utuh. --------------------------------------------------
- Otak besar : Tampak pucat,pada penampang terdapat pelebaran pembuluh darah.
Pembuluh darah balik sedang dan besar. Pada permukaan otak terdapat daerah tidak
berisi darah. Pada pengirisan tampak sedikit pelebaran pembuluh darah. Pada bagian-
bagian tertentu otak tengah daerah kelabu tampak memucat tetapi berbatas tegas.
berwarna lebih pucat, menebal dengan batas tidak jelas. ----------------------------
- Otak kecil : Tampak pucat, tidak tampak pelebaran pembuluh darah. Pada penampang
daerah putih dan kelabu jelas, pada penonjolan otak kecil daerah kelabu tampak memucat
tetap berbatas tegas. ------------------------------------------------------------------
- Batang otak : Tampak pelebaran pembuluh darah, penampang tampak pucat, pola-pola
daerah kelabu tampak tidak jelas.---------------------------------------------------
- Berat otak seribu dua ratus gram. ---------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam : ------------------------------------------------------------------------------
 - Lidah : Berwarna kelabu pucat, penampang berwarna coklat. ------------------------------
- Tulang lidah, rawan gondok, rawan cincin : Utuh. -------------------------------------------
- Kelenjar gondok : Berwarna coklat, tampak pucat, perabaan kenyal, penampang berwarna
coklat pucat. ---------------------------------------------------------------------------
- Kelenjar kacangan : Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------
- Kerongkongan : Berisi lendir, berwarna putih, selaput lendir berwarna kelabu. ---------
- Batang tenggorok : Berisi lendir berwarna putih, selaput lendir berwarna putih, tampak
pelebaran pembuluh darah. ------------------------------------------------------------
3. Rongga dada : ---------------------------------------------------------------------------------------
- Kantung jantung : Tampak cairan warna kuning jernih dengan jumlah tigas belas mililiter.
--------------------------------------------------------------------------------------------
- Jantung : Perabaan kenyal, warna merah gelap, berat jantung dua ratus dua puluh lima
gram, panjang empat belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tinggi empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
- Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, panjang lingkar katup
empat belas sentimeter, tebal otot jantung nol koma tujuh sentimeter, pembuluh nadi
paru terdiri dari tiga katup, terdapat jendalan darah, panjang lingkar katup delapan
sentimeter, katup tidak ada kelainan. -------------------------------------------------
- Jantung kiri : katup serambi bilik kanan terdiri dari dua katup, panjang lingkar katup empat
belas sentimeter, tebal otot jantung nol koma tujuh sentimeter, pembuluh nadi paru
terdiri dari tiga katup, terdapat jendalan darah, panjang lingkar katup delapan sentimeter,
katup tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------
4. Rongga perut : ---------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Rongga perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
- Tirai Usus: Menutupi sebagian besar permukaan usus. -------------------------------------
- Lambung : Ukuran lengkung besar lima puluh tujuh sentimeter, ukuran lengkung kecil
tujuh belas sentimeter, lebar lambung sepuluh sentimeter, berat beserta isinya seratus
tujuh puluh gram. ------------------------------------------------------------------------
- Usus : Usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan. ----------------------------------------
- Hati : Permukaan licin, warna merah gelap, perabaan kenyal, berat seribu empat ratus
gram, panjang sembilan belas sentimeter, lebar dua puluh lima koma enam sentimeter,
tinggi delapan sentimeter, tepi tajam, tidak ada kelainan. -----------------------------------
- Limpa : Permukaan licin, warna merah gelap, perabaan kenyal, berat seratus dua puluh
gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh koma lima sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.----------------------------
- Pankreas : Warna putih kekuningan, perabaan kenyal, berat serratus sepuluh gram,
panjang dua puluh lima sentimeter, lebar tiga koma tujuh sentimeter, tinggi dua
sentimeter, tidak terdapat kelainan pada pengirisan.-------------------------------
- Ginjal kanan : Selaput ginjal mudah dilepas, permukaan tak ada kelainan, perabaan kenyal,
warna merah gelap, berat seratus enam puluh gram, panjang tiga belas koma lima
 sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter, tinggi dua koma tujuh sentimeter, pada
pengirisan tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------
- Ginjal Kiri : Selaput ginjal mudah dilepas, permukaan tak ada kelainan, perabaan kenyal,
warna merah gelap, berat seratus enam puluh gram, panjang tiga belas koma lima
sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter, tinggi dua koma tujuh sentimeter, pada
pengirisan tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul : -----------------------------------------------------------------------------------
- Kandung kemih: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
- Saluran kemih dan prostat: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------

C. PEMERIKSAAN LAIN

Ukuran Satuan Nilai Rujukan

Glukosa (darah, puasa) 45 mg/dL 70-130

Amilase 55 u/L 30-100

Asam urat 4,5 mg/dL 2,4 – 5,7

D. KESIMPULAN
1. Pemeriksaan luar ditemukan : ---------------------------------------------------------------------
- Luka lecet pada pipi
- Luka robek pada dahi
- Luka lebam kelopak mata kiri
----------------- Luka-luka tersebut diatas diakibatkan kekerasan benda tumpul --------------
- Luka titik pada epigastric region, diakibatkan bekas jarum suntik berukuran 5 mm
- Luka gores pada epigastric region disebabkan karena goresan jarum suntik berukuran 5
mm
2. Sebab kematian adalah karena rendahnya kadar Glukosa pada darah yaitu kurang dari 70
mg/dL.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surabaya, 17 Maret 2020

Dokter pemeriksa
dr. NATHALIA KARMOKO, SpF