KEPOLISIAN ……………….

BANDAR LAMPUNG
………………………………………………………..
Jalan…………………………………………………
Bandar Lampung, ..........……………..2019
COTOH SURAT PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM DARI PENYIDIK
(UNTUK PENDIDIKAN)
Nomor : ..... /VER/VIII/2019/PBL/Reskrim
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban .........
a.n. Tn. ..............
Kepada
Yth. Direktur RS
Pertamina Bintang Amin
di
Bandar Lampung

1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. Laporan Polisi; Nomor .........................................
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang laki-laki
dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :
3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban dari peristiwa dugaan
kasus…….., yang terjadi pada hari…., tanggal…….…………………,
sekira/waktu………… WIB. Di Tempat Kejadian peristiwa……………….........................
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut
(yang ditemukan di Tempat Kejadian Peristiwa), berupa ......................................................
5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon dilakukan pemeriksaan ....................
terhadap korban dan mengeluarkan Visum Et Repertum.
6. Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya.

Nama yang menyerahkan
Tanda Tangan
Nama yang menerima
Tanda Tangan
Jam serah terima
: an. Kepala Kepolisian Resor Kota Bandar Lampung
: Kepala Satuan Reserse Kriminal
: Selaku Penyidik
:
:
AKBP. Servasius Gilland Gavrilla, S.H., M.H
NRP. 019360144