KEPOLISIAN SEKTOR KEMILING

____________KOTA BANDAR LAMPUNG____________

Jl. Teuku Cik Ditiro no. 37, Kemiling, Bandar Lampung

Bandar Lampung, Rabu 17 Juli 2019

Nomor : 17/VER/VII/2019/PBL/Sek-Kmlg
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban Hidup
a.n. Nn. Rara Novtria
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Pertamina
Bintang Amin
di
_____Tempat__________________

1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. Laporan Polisi; Nomor LP/190/VII/2019/Sek-Kmlg pada Tanggal 17 Juli 2019
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang laki-laki dengan
identitas sebagai berikut:
Nama : Nn. Rara Novtria
Tempat / Tgl lahir : Bandar Lampung, 30 Juni 2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kemiling
Telepon : 082282439696

3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban dari peristiwa dugaan kasus
Perkosaan, yang terjadi pada hari Rabu, tanggal 17 Juli 2019, sekira/ waktu 14.00 WIB. Di Tempat
Kejadian peristiwa Di kamar korban di rumahnya di Kemiling.

4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut (yang
ditemukan di Tempat Kejadian Peristiwa), berupa Tali, Sprei, Selimut, serta Lakban.

5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon dilakukan pemeriksaan Luar terhadap korban
dan mengeluarkan Visum Et Repertum.

6. Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya.

Nama yang menyerahkan : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KEMILING

Tanda Tangan : SELAKU PENYIDIK
Nama yang menerima :
Tanda Tangan :
Jam serah terima :

___RISMAYA FITRIA UTAMI___

AKP NRP. 74080600