KEPOLISIAN RESSORT KOTA BANDAR LAMPUNG

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM

Jalan Mayjen M.T. Haryono Gotong Royong Lampung

CONTOH SURAT PERMINTAAN VISUM DARI PENYIDIK

Bandar Lampung, ……………………
Nomor : 57/VER/I/2018/PBL/Reskrim
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban Hidup
a.n. Tn. ..............
Kepada
Yth. DIREKTUR RSUD.
…………………………….
di
______________________

1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. Laporan Polisi; Nomor ...........................................................................................

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang laki-laki dengan
identitas sebagai berikut:
Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :

3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban

...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut berupa
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon kepada direktur agar melakukan pemeriksaan
.................... terhadap korban dan mengeluarkan Visum Et Repertum.

Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya.

an. KAPOLRESTA BANDAR LAMPUNG

KASATRESKRIM PIDUM
SELAKU PENYIDIK

__________________________________________
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 17360051
Yang menerima :
Nama :
Tanda Tangan :
Yang menerima :
Nama :
Tanda Tangan :