KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESORT BOGOR
___Jl. Tegar Beriman No. 18 Cibinong 16914____

“ PRO JUSTITIA “

SAMPUL BERKAS PERKARA

No. Pol. : BP/............/............/...........

Kejadian Perkara pidana tanggal........................2006........ di...................

Dilaporkan tanggal ................................................................................
Uraian perkara tindak pidana secara singkat..............................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Melanggar pasal : ..................................................................................

No. Nama, nama Tanggal

Laporan kecil, alias,
Polisi tempat dan
tanggal Mulai Penangguhan Pengalihan Pengeluaran
lahir/umur, ditahan Penahanan Jenis Tahanan
agama, Tahanan Ket
kewarganegaraa
n, tempat
tinggal,
pekerjaan, sudah
pernah dihukum
berapa kali

Mengetahui ……………………… 2006

KEPALA KEPOLISIAN RESORT ………… Penyidik/Penyidik Pembantu