Contoh MINDIK RESERSE

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
SAMPUL BERKAS PERKARA

Nomor : BP /………../……../20 /Res
Kejadian Perkara tanggal ……………………………….. 20

Dilaporkan tanggal....................................................................................................................................
Uraian perkara tindak pidana secara singkat ............................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Melanggar pasal : .....................................................................................................................................
Nama,nama kecil,alias, TANGGAL
tempat tanggal Mulai tahan Penangguhan Pengalihan Penegeluaran
No
lahir/umur,agama, Penahanan Jenis Tahanan
Laporan
kewarganegaraan,tempat
KET
isi Tahanan
tingal,pekerjaan,sudah,pernah
dihukum berapa kali
Mengetahui Bogor, 20
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Penyidik/Penyidik Pembantu
................................ ......................
...
RESORT BOGOR
DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
No Macam Surat Banyaknya/ Lembar Keterangan
Bogor, 20
Penyidik/Penyidik Pembantu
…………………
RESORT BOGOR
“ PRO JUSTITIA “ MODEL A
LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN
Nomor : / / /20 /Res
PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu Kejadian : Hari……………………. Tanggal ……………..jam ………………..
2. Tempat Kejadian : Jalan / Kampung……………………..Negeri ……………………….
Kecamatan…………………Kabupaten / Kotamadya ………………
3. Apa yang terjadi : ……………………………………………………………………….
4. Siapa : a. Pelaku : Nama/ Saku ………………… Kelamin………………..Umur……..
Pekerjaan …………………… Alamat ……………………………...
b. Korban : Nama/ Saku ………………… Kelamin………………..Umur……..
5. Bagaimana terjadi : ……………………………………………………………………….
6. Dilaporkan pada : Hari……………………. Tanggal ……………..jam ………………..
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI

a. Nama ………………….. Suku………………… Umur …………….
Kelamin ………………. Pekerjaan ……….Alamat ………………..
b. Nama ………………….. Suku………………… Umur ……………
URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :

BARANG BUKTI APA :
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN : ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………....
MENGETAHUI :
KEPALA ………………………. Bogor, 20
Pelapor
………………
NAMA
PANGKAT NRP
RESORT BOGOR
Jalan .................................................................
“ PRO JUSTITIA “ MODEL B
LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DILAPORKAN
Nomor : LP/K/……../……../20 /Res
YANG MELAPORKAN :
1. Nama /Suku : ………………………………2. Umur : ………………….. Tahun. 3. Kelamin …….…...
4. Bangsa : ………………………5. Pekerjaan : ………………… 6. Alamat /Tempat tinggal : …………
PERISTIWA YANG TERJADI :
1. Waktu Kejadian
: Hari……………………. Tanggal ……………..jam ………………..
2. Tempat Kejadian
: Jalan / Kampung……………………..Negeri ……………………….
Kecamatan…………………Kabupaten / Kotamadya ………………
3. Apa yang terjadi : ……………………………………………………………………….
4. Siapa : a. Pelaku : Nama/ Saku ………………… Kelamin………………..Umur……..
5. Bagaimana terjadi : ……………………………………………………………………….
6. Dilaporkan pada : Hari……………………. Tanggal ……………..jam ………………..
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI
(Pasal : ……………………) a. Nama ………………….. Suku………………… Umur …………….
Sumir/ Tidak Sumir Reg. Kelamin ………………. Pekerjaan ……….Alamat ………………..
No : ……………………… b. Nama ………………….. Suku………………… Umur ……………
BARANG BUKTI APA :
URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya.
Pelapor,
.....................
TINDAKAN YANG DI AMBIL :
…………………………………………………………………………………………………………………
Bogor, 20
MENGETAHUI : Pembuat LP
KEPALA ……………………….
……………………… ……………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Nomor : STPL/ / / /RES
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : ----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------- : …………………………… : ---------------------------------------
Pangkat /Nrp. ……………………………………., Jabatan …………………………………………..

Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik pada Kantor isi tersebut diatas, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa pada hari ini ……… tanggal ……….2018, pukul ……..WIB, telah datang ke res
……………………, seorang laki – laki / perempuan *) yang mengaku : ---------------------------
Nama : ……………………………………………………….
Tempat / tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa : …………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada hari ……………….. tanggal ……………… pukul ……………WIB di……………
…………………. atas nama tersangka ………………………………. atas nama korban……………..
……………………………. yang melanggar Pasal …………………..sesuai dengan Laporan isi /
Pengaduan Nomor : LP / / / 2018 res, tanggal ………………………………………………...
Demikian Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
…………, 20
Pelapor, PERWIRA SAMAPTA RES ……….
Selaku
Penyidik / Penyidik Pembantu/ Penyelidik
…………………………………… ……………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP
--------- Pada hari tanggal 2000 delapan belas, pukul WIB saya :
-----------------------------
-------------------------------- : : -------------------------------------------------
Pangkat Nrp. , Jabatan Kasat Serse selaku Penyidik pada Kantor isi tersebut
diatas, bersama – sama dengan : -----------------------------------------------------------------
--------- 1 , ----------------------------------------------------
--------- 2. , -----------------------------------------------------
--------- 3. -------------------------------------------------------
--------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp/ /K/ /2018/res, tanggal 2018 telah mendatangai
tempat kejadian perkara di
1. HASIL YANG DIKETEMUKAN :
a. Tempat Kejadian Perkara :
1) TKP adalah sebuah rumah permanen berdinding

...........................................
2) Batas – batas TKP, disebelah utara

berbatasan: ..................................................
3) Situasi TKP pada saat petugas datang :

a).
b)
c.)
b. Korban :
1). Keadaam korban:

Ciri-ciri umum :
Ciri ciri khusus:

c. Jejak dan barang – barang bukti di TKP ( jenis dan lokasi penemuan):
1).
2).
3).
4).
Saksi – saksi.
Di TKP didapatkan dua orang saksi yang diduga melihat sendiri atau mendengar
sendiri apa yang terjadi di TKP tersebut, masing – masing : ----------------------------
1) Nama :
2) Nama :
2. TINDAKAN – TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :
a. Terhadap Tempat Kejadian Perkara.
1) Melakukan pengamanan dengan menutup TKP menggunakan pita pembatas “

garis isi ” dan dijaga agar tetap dalam keadaan Status Quo.
2) Melakukan pengamatan secara umum terhadap :
3) Melakukan pemotretan panorama TKP dari berbagai sudut:
4) Melakukan pemotretan secara umum / khusus terhadap ruangan – ruangan :
5) membuat sket TKP secara umum dan khusus dengan kertas milimeter
block.----
b. Terhadap Korban.
(penanganan terhadap korban:
1).
2).
3).
4).
c. Terhadap Jejak dan Barang bukti.
1) Seluruh jejak – jejak jari yang ditemukan, dikembangkan dengan serbuk hitam
dan selanjutnya .......
.
2) Barang – barang bukti berupa :
3) Jejak – jejak congkelan ( tool mark ) difoto secar close up baik

sebelum .......... ..........................................................................dan
sesudah ................................
-
d. Terhadap Saksi – saksi.

1) Dilakukan interview terhadap Saksi – saksi yang ditemukan di TKP, dengan
hasil sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------
a) Saksi I :
(identitas lengkap)
Keterangan saaksi :
1).
2).
3).
4)
5).
b. Saksi II
Nama :
1).
2).
3).
4).
2) Tindakan selanjutnya petugas meminta kedua saksi tersebut yaitu :

Sdr .................................. dan sdra ....................................................................
. untuk ikut kekantor isi guna dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. -----------
Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di semarang, pada tanggal ...... 2018.----
Yang membuat Berita Acara/

Penyidik
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH

TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB,saya : ------------------------
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------
Pangkat Inspektur isi Satu isi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------
-------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------

-------- 2. PETRUK, Pangkat Brigadir, Nrp. 72020006 ----------------------------------------------------
-------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda, Nrp. 78030007 ----------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / 21 / K / IV / 2002 / res, tanggal 1 April 2002 telah
mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara berupa Rumah Tinggal terletak di Jl.
Megamendung Nomor 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten
Bogor, untuk melakukan tindakan – tindakan sebagai berikut : -----------------------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------
-------- 1. Mengecek kebenaran Laporan yang telah diterima. -----------------------------------------------

-------- 2. Melakukan pengecekan keadaan korban dan melakukan pertolongan kepada korban yang
masih hidup. --------------------------------------------------------------------------------------------
-------- 3. Melakukan tindakan pengamanan dengan cara menutup TKP menggunakan Garis isi
( ice Line ) untuk mempertahankan status Quo. -----------------------------------------------
-------- 4. Melakukan kegiatan pengolahan TKP, untuk mencari dan mengumpulkan barang bukti,
baik bekas / jelek yang ditinggalkan pelaku di TKP serta barang – barang lain yang diduga
ada kaitannya dengan tindak pidana yang terjadi. -------------------------------------------------
-------- 5. Mewawancarai para saksi. ----------------------------------------------------------------------------
-------- 6. Menangkap tersangkanya. ----------------------------------------------------------------------------
Pelaksanaannya telah disetujui / tidak disetujui *) oleh Pemilik / Penhuni Rumah : -----------------------
------------- N a m a : …………………………………………………………………
------------- Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………
------------- Alamat : …………………………………………………………………
------------- Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
------------- Agama : …………………………………………………………………
dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------------------------------------------------------
----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 3. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- Demikianlah Berita Acara Memasuki Rumah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal …………….. 2002. ----
Pemilik Rumah/ Saksi – saksi Penyidik / Penyidik

Penghuni Rumah Pembantu
1. ……………….
2. ……………….
………………… 3. ………………. …………………….

Pangkat/Nrp.
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN
BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini tanggal 2018, pukul WIB saya : -----------------------
------------------------------ : _________ :
-------------------------------------------------------
Pangkat Nrp. Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
-------- 1. ----------------------------------------------------
-------- 2. ----------------------------------------
-------- 3. ----------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / /K/ / 2018 / res, tanggal sapt 2018 telah
mendatangi serta menangani Tempat Kejadian Perkara Pembunuhan terhadap korban atas nama
dirumah alamat:
Telah menemukan barang – barang di TKP berupa : -----------------------------------------------------------
2.
Terhadap barang – barang tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor isi yang tersebut diatas guna
pemeriksaan dan pembuktian perkara pidana yang terjadi. ---------------------------------------------
-------- Penemuan dan penyitaan barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh : ----------------------------
----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- Demikianlah Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti dari Tempat Kejadian
Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di Bogor pada tanggal …………….. 2018. ----------------------------------------------------
Pemilik Rumah/ Saksi – saksi Penyidik / Penyidik

Penghuni Rumah Pembantu
1. ……………….
2. ……………….
………………… 3. ………………. …………………….

Pangkat/Nrp.
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGAMBILAN DARAH
DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : -----------------------
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------

mendatangi tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung Nomor 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek,
Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor dan telah melakukan pengambilan sperma dari
TKP yang terdapat pada : --------------------------------------------------------------------------
-------- Sekitar vagina / rambut kemaluan korban dan paha kiri korban. -------------------------------------
-------- Cara pengambilan sperma dengan menggunakan kapas kemudian diangin – anginkan
diruangan, setelah kering dimasukan kedalam kantong pelastik, diikat dan diberi label. -----------------
-------- Pengambilan sperma tersebut disaksikan oleh : --------------------------------------------------------
----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 3. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
Terhadap sperma tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor isi yang tersebut diatas untuk
dimintakan pemeriksaan secara Laboratoris dari Ahli guna pembuktian dalam proses Penyidikan
perkara pidana yang terjadi. ----------------------------------------------------------------------------------------
----------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sperma ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal …………….. 2002. ----
Saksi – saksi : Penyidik / Penyidik Pembantu

Yang melakukan pengambilan sperma
1. ……………….
2. ……………….
3. ………………. ……………..…………………….
Pangkat/Nrp.
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI
DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------

mendatangi tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung Nomor 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek,
Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor dan telah melakukan pengambilan jejak / sidik jari
dari TKP tersebut yang terdapat pada : ------------------------------------------------------------
-------- 1. Gelas yang terletak diatas meja hias dikamar korban. ----------------------------------------------
-------- 2. Pada kaca jendela sebelah dalam kamar korban. ----------------------------------------------------
-------- 3. Pada tangkai golok yang ditemukan di TKP. --------------------------------------------------------
-------- 4. Diatas meja hias di kamar korban. ---------------------------------------------------------------------
-------- Cara pengambilan jejak / sidik jari tersebut adalah sebagai berikut: --------------------------------
-------- 1. Sebelum diambil jejak / sidik jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam ( black
------------- powder ) menggunakan kuas merabu. ---------------------------------------------------------------
-------- 2. Masing –masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto. ----------
-------- 3. Masing – masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing –
------------ masing ditempelkan dikartu pendapatan sidik jari, yang ditandatangani oleh petugas dan
------------ saksi – saksi. --------------------------------------------------------------------------------------------
-------- Pengambilan jejak / sidik jari ini disaksikan oleh : ----------------------------------------------------
----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
----------- 3. Nama : …………………………………………………………………………

--------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………………
--------------- Alamat : …………………………………………………………………………
Terhadap sidik jari – sidik jari tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor isi yang tersebut diatas
untuk dimintakan pemeriksaan secara Laboratoris dari Ahli guna pembuktian dalam proses
Penyidikan perkara pidana yang terjadi. --------------------------------------------------------------------------
----------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Jejak / Sidik Jari ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal ……………..
……………….2002. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Saksi – saksi : Penyidik / Penyidik Pembantu

Yang melakukan pengambilan
1. ………………. Jejak/sidik jari
2. ……………….
3. ………………. ……………..…………………….
Pangkat/Nrp.
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PEMOTRETAN TEMPAT KEJADIAN PERKARA
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------

mendatangi dan telah melakukan pemotretan sehubungan dengan peristiwa yang dimaksud,di Tempat
Kejadian Perkara di Jl. Megamendung Nomor 1 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek, Kecamatan
Megamendung, Kabupaten Bogor, yang meliputi obyek – obyek sebagai berikut : -----------------------
-------- 1. Tempat Kejadian Perkara, dilakukan dari diluar rumah ( panorama ) dan didalam rumah
----------- (terhadap jejak, barang bukti, korban dll. )------------------------------------------------------------
-------- 2. Jejak / sidik jari, yang terdapat di TKP dan sekitarnya . --------------------------------------------
-------- 3. Barang – barang bukti yang ditemukan di TKP dan sekitarnya. ----------------------------------
Pemotretan tersebut dilakukan baik sebelum maupun setelah dilakukan Pengolahan TKP, yang
pelaksanaan maupun urut – urutannya sesuai dengan ketentuan teknisnya. ---------------------------------
1. Peralatan yang dipergunakan : ------------------------------------------------------------------------

---------- a. Kamera : Merk ASAHI PENTAX type SMC PENTAX - M dengan ukuran
--------------- lensa 1 : 1,450 mm, menggunakan filter Merk Izumer COATED UV 49 mm. -------------
---------- b. Film : berwarna merk FUJI isi 36, ASA 200. -------------------------------------
---------- c. Cahaya : lampu blitz merk KENLOCK type M25. ----------------------------------
2. Perkara pemotretan : Dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan urut – urutan yang
berlaku, hasil pemotretan terlampir. ---------------------------------------------------------------------
3. Pemerosesan hasil pemotretan : hasil pemotretan dicuci dan dicetak di Studio Foto Bagian
Identifikasi res Bogor, dan telah dicetak dengan ukuran post card diatas kertas fuji, masing –
masing foto ditempelkan pada kertas folio, dengan dilengkapi keterangan tentang obyek, data
teknis kamera yang digunakan, bukaan lensa, film serta cahaya yang digunakan. ----------
----------- Demikianlah Berita Acara Pemotretan Tempat Kejadian Perkara (TKP) ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada
tanggal …………….. ……………….2002. ---------------------------------------------------------------------
Penyidik / Penyidik Pembantu

Yang melakukan Pemotretan
…………..…………………….
Pangkat/Nrp.
RESORT BOGOR
DATA PEMOTRETAN
Nomor Lensa Sumber Jarak Keadaan

Objek pemotretan Asa Diagframa Kecepatan
Photo mm Cahaya objek Cuaca
Bogor, ……………………………… 2002

Petugas
……………………………………
Pangkat / Nrp.
RESORT BOGOR
Nomor : ………………………… Bogor, ………………….2002

Klasifkasi : …………………………
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan bantuan Yth : Ketua Pengadilan Negeri
penasehat hukum ………………………………
di
……………………………
1. Rujukan :
a. Surat Kapolres ………………..Nomor : B / / / res, tanggal………………….,
tentang : Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan atas nama tersangka
…………………………..……………………………………………………………….
b. Pasal 56 ayat ( 1 ) dan (2), Pasal 114 KUHAP
c. Keputusan Mentri Kehakiman Nomor : M.02.UM.09.08 tahun 1980 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Bantuan Hukum.
2. Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :………..,tanggal………… 2002, telah dimulai
penyidikan tindak pidana ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
sebagaimana dimaksud dalam pasal………………………….atas nama tersangka …………...
…………………………………………………………………………………………………...
Yang diancam dengan pidana mati / pidana lima belas tahun atau lebih / pidana lima tahun
atau lebih tetapi tidak mampu dan tidak memiliki penasehat hukum sendiri.*)
3. Sehubungan dengan rujukan diatas dimohon bantuan Ketua untuk menunjuk seorang atau
lebih Penasehat Hukum untuk mendampingi tersangka / para tersangka dalam pelaksanaan
pemeriksaan, secara cuma – cuma.
4. Demikian untuk menjadi maklum dan mohon kabar.
Kepala Kepolisian Resort Bogor
…………………………….
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 60010010
RESORT BOGOR
Nomor : ………………………… Bogor, ………………….2002

Perihal : Penunjukan Penasehat Yth : Sdr. …………………….
hukum an. ……….. dkk ………………………….……
di
……………………………
1. Rujukan :
a. Surat Ketua Pengadilan…………………. Nomor : ………………………………..
tanggal………………….tentang : Penunjukan ……………….. dkk, untuk
mendampingi tersangka atas nama …………………………. dkk.
b. Pasal 56 ayat (1) dan (2), pasal 114 KUHAP.
c. Keputusan Mentri Kehakiman Nomor : M.02.UM.09.08 tahun 1980 tentang Petunjuk

Pelaksanaan Bantuan Hukum.
2. Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :………..,tanggal………… 2002, saudara

kami tunjuk untuk mendampingi tersangka :
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
Yang diduga telah melakukan tindak pidana. …………………………………………………..

Sebagaiman dimaksud dalam pasal ……………………………. Yang diancam dengan pidana
mati / pidana lima belas tahun atau lebih / pidana lima tahun atau lebih tetapi tidak mampu
dan tidak memiliki penasehat hukum sendiri.*)
3. Sehubungan dengan rujukan diatas diminta saudara untuk segera koordinasi dengan tersangka
dan dengan Penyidik / Penyidik Pembantu yang menangani perkaranya.
4. Demikian untuk menjadi maklum dan kabar.

Kepala Kepolisian Resort ……
Tembusan : …………………………….
1.Ketua pengadilan Negeri
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor : SP. Sidik / / / 2002 / Res
PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan

Surat Perintah penyidikan.
DA SAR : 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 5 ayat ( 1 ), Pasal 7 ayat (1) dan (2), Pasal 9,
Pasal 11, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1), Pasal 110 ayat (1) KUHAP.
2. Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 199 / res, tanggal ………….
Tentang terjadinya tindak pidana ………………. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal…………………………………
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu :
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang -

Undang untuk mencari serta mengumpulkan barang bukti yang
dengan barang bukti itu membuat terang tindak pidana yang terjadi,
melakukan upaya paksa yang diperlukan, melakukan pemeriksaan
terhadap tersangka, saksi/ahli dan menyerahkan berkas perkara
kepada penuntut umum serta melakukan tindakan lain menurut
hukum yang bertanggung jawab.
2. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan pada

kesempatan pertama.
3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR

Selaku
Yang menerima perintah, PENYIDIK
…. …………………… ..………………………….
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp………
RESORT BOGOR
Nomor : ………………………… Bogor, ………………….2002

Perihal : Pemberitahuan Yth : Kepala Kejaksaan Negeri
dimulainya penyidikan ………………………………
di
……………………………
1. Dasar :
a. Laporan isi Nomor : LP / K / / / 2002 / res, tanggal……………………….,

tentang……..
d. Pasal 109 ayat ( 1 ) KUHAP
e. Pasal 14 ayat ( 1 ) hurup g Undang – undang No 2 tahun 2002
2. Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :………..,tanggal…………,tahun 2002 kami telah
mulai melakukan penyidikan tindak pidana…………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………..yang terjadi pada tanggal……………………………………….
di…………………………………………………………………………………………………
sebagaimana dimaksud dalam pasal………………………….atas nama tersangka :
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
c. …………………………………………………………………………………...
3. Demikian untuk menjadi maklum.
…………………………….
RESORT BOGOR
SURAT KETETAPAN
Nomor : S. TAP / / / 2002 / res
Tentang
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka, saksi dan

barang bukti, ternyata peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana
yang dipersangkakan terhadap tersangka, tidak cukup bukti atau
peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan
demi hukum, sehingga penyidikan atas perkara tersangka
DIHENTIKAN.
MEMPERHATIKAN : 1. Surat Kares Bogor, Nomor : B / / / 2002 / res, tanggal ……,

perihal pemberitahuan dimulainya penyidikan atas nama
tersangka…………………….
2. Resume singkat hasil penyidikan perkara
pidana…………………………………………………..……….
Yang terjadi pada tanggal……………….., di……………., atas
nama tersangka …………………………………, sebagaimana
dimaksud dalam pasal…………………………….
DASAR : 1. Pasal 7 ayat ( 1 ) hurup j, Pasal 109 ayat ( 2 ) KUHAP
2. Pasal 16 ayat ( 1 ) hurup h UU No 2 tahun 2002
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Menghentikan penyidikan perkara atas nama :
Nama : …………………………..
Tempat / tgl. Lahir
: …………………………..
Jenis kelamin : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Kewarganegaraan : …………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………..
2. Melaporkan penghentian Penyidikan kepada Kepala Kejaksaan
Negeri………., serta pihak – pihak yang terkait.
3. Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dalam

hal tersangka ditahan, diperintahkan segera dikeluarkan.
Ditetapkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…..… …………2002

Selaku
PENYIDIK
……….…………………..
Pangkat…….. Nrp………
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN

PERTIMBANGAN : Hasil pemeriksaan pada tingkat penyidikan, ternyata tidak terdapat cukup
bukti atau peristiwa tersebut ternyata bukan merupakan tindak pidana atau
karena hal – hal sebagaimana yang diatur dalam undang – undang,
penyidikan dihentikan demi hukum, untuk itu perlu dikeluarkan surat
perintah ini
DA SAR : 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 7 ayat (1) hurup i, Pasal 109 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup h Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 / res, tanggal
………….2002
4. Surat ketetapan Kares……….Nomor : S.TAP / / / 2002 / res,
tanggal ……………tentang penghentian penyidikan.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Menghentikan penyidikan karena :
a. Tidak terdapat cukup bukti, atau

b. Peristiwa tersebut bukan tindak pidana, atau
c. Karena sebab sesuai dengan ketentuan undang – undang
penyidikan dihentikan demi hukum.
2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. surat perintah ini berlaku sejck tanggal dikelu`rkan.
0 Tyke|uarkan Di : …………„………..
0 0 023 23 0 Pada tanggal : .…………………….
!23 "
0 23 23 " 23 ! KEPALA KEPOLISIAN pESORT BOG
ﾤR !
" $ 230 Selaku
Yang menerima perintah, QENYIDIK
23…. …………………… 0 23 ¥……………………..

Pangkat …….. Nrp…….. 23 Pangkat…….. NrpÅ…
KEPOLISIAN24WILAXAH B_GOR
rECMRT BOGOR
Jl. Tegar`beriman Lomor 18 Cibinong 16914
Nomor : ……‡………………… Bogor, …‡…………….202
Klasifkasi : …„………………„…
Lqmpiran : …„…………………… ! Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth : Kepala Kejaksaan Negeri
Penghentian penyidikan ……………………………
di
……………………………
1. Rujukan surat kami Nomor :………………………, tanggal ………, tahun 2002, perihal
pemberitahuan dimulainya penyidikan tindak pidana…………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………………….……….atas nama tersangka :
a.
b.
2. Dengan ini diberitahukan bahwa terhitung mulai tanggal ……………………………………...,

Penyidikan tersebut dihentikan oleh karena :
a. Tidak cukup bukti ;
b. Peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana ;
c. Demi hukum. *)
3. Dasar penyidikan :
a. Surat ketetapan Kares Nomor : S.TAP / / / 2002, tentang penghentian penyidikan.

b. Resume hasil penyidikan tertanggal……………………..sebagaimana terlampir.
4. Demikian menjadi maklum.
…………………………….
*) Coret yang tidak perlu

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN

PERTIMBANGAN : Bahwa berdasarkan putusan sidang Pra Pradilan terhadap Penghentian

Penyidikan Tindak Pidana yang dilakukan ternyata tidak sah dan
Penyidikan harus dilanjutkan / telah diketemukan cukup bukti terhadap
perkara yang telah dihentikan penyidikannya *), maka untuk itu perlu
dikeluarkan surat perintah ini.
DA SAR : 1. Pasal 7 hurup a, Pasal 77 ayat (1), Pasal 82 ayat (3) hurup b
KUHAP.
…………..
3. Putusan Sidang Pra Peradilan Nomor :………………, atau Surat
Ketetapan Penyidikan Lanjutan.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang –

undang, untuk melakukan penyidikan lanjutan, sesuai dengan
Putusan Sidang Pra Peradilan tentang tidak sahnya Penghentian
Penyidikan yang telah dilakukan atau telah diketemukan bukti yang
cukup *).
2. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan pada

kesempatan pertama.
3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Selaku
…. ……………………… ………………………..
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp…..

RESORT BOGOR
Nomor : ………………………… Bogor, ………………….2002

Perihal : Pemberitahuan dimulainya Yth : Ketua Kejaksaan Negeri
Penyidikan Lanjutan ……………………………
di
……………………………
1. Dasar.
a. Laporan isi Nomor : LP / K / / /2002/ res, tanggal………… 2002 tentang………
b. Putusan Suidang Pra Peradilan Nomor : …………………………, tanggal ………..,
Tentang Tidak sahnya Penghentian Penyidikan / Diketemukannya Bukti yang cukup.
c. Pasal 109 ayat (1) KUHAP
d. Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang – undang No 2 tahun 2002
3. Dengan ini diberitahukan bahwa pada hari………………..tanggal ………………… tahun

2002 kami telah dimulai penyidikan lanjutan tindak pidana……………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
sebagaiman dimaksud dalam pasal …………………………………….. atas nama tersangka :
a.
b.
c.
4. Demikian menjadi maklum.
…………………………….
KEISIAN WILAYAH BOGOR

RESORT BOGOR
SURAT PANGGILAN
Nomor : S.Panggil / / / 2002 / Res
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,

perlu dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang
untuk didengar keterangannya.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
dan Pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / /2002 / res tanggal ……………….
2002 tentang ……………………………………….
M E MAN GGI L
Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Alamat: : ……………………………………….
UNTUK : Menghadap kepada ………………………. di kantor isi tersebut

diatas Jl. ……………………. Kamar nomor … pada hari …………
tanggal ……………… 2002, pukul ………….. WIB.
Untuk didengar keterangannya sebagai ……………………………...
dalam perkara ……………………………………………………….
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………………………

Selaku
PENYIDIK
……….………………………..
Pangkat ………. Nrp………..
Pada hari ini ………………… tanggal …………………. 2002, satu lembar surat panggilan
ini telah diterima oleh yang bersangkutan.
Yang menerima, yang menyerahkan,
……………………. …………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA/SAKSI

Nomor : Sprin / / / 2002 / Res

perlu melakukan tindakan hukum berupa membawa seseorang karena
tidak memenuhi Panggilan Penyidik tanpa alasan yang sah, maka perlu
dikeluarkan Surat Perintah ini.
DA SAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 4, Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11,
pasal 112 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup c Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 /res, tanggal ……………2002.
4. Surat panggilan Nomor : S.pg / / / 2002 res, tanggal
……………..2002.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik :
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Membawa / menghadapkan tersangka / saksi *) :
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Kepada penyidik / penyidik pembantu …………………di

…………………………, untuk didengar keterangannya sebagai
tersangka / saksi *
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar segera membuat Berita

Acara membawa Saksi / Tersangka. *)
Selaku
…. …………………… …………………………..

RESORT BOGOR
BERITA ACARA MEMBAWA TERSANGKA/SAKSI
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..,saya---------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik/Penyidik Pembantu/

Penyelidik pada Kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------
1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Panggilan Nomor : SPg/ / / 2002 / res,tanggal ……………...
2. Surat Perintah Membawa Tersangka / saksi Nomor : SPg / / / 2002 / res,

tanggal…………..
Telah membawa / menghadapkan seorang Tersangka / Saksi
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Alamat : ……………………….
Yang bersangkutan telah diminta untuk hadir kekantor isi pada hari itu juga sebagai TERSANGKA /
SAKSI *) dalam perkara …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tanggal ……………………………., di …………………………………………….,
Sebagaimana dimaksud dalam pasal ……………………………………………………………………
sesuai Surat Panggilan yang dibawa oleh Petugas, namun yang bersangkutan MENOLAK, maka
untuk kepentingan Pemeriksaan Tersangka /Saksi *) terpaksa DIBAWA dengan Surat Perintah
Membawa dan Menghadapkan, UNTUK DIHADAPKAN KEPADA PENYIDIK.
Adapun pelaksanaan pembawaan dan penghadapan Tersangka / Saksi *) adalah sebagai

berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
-------- Demikianlah Berita Acara Membawa Tersangka / Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada
tanggal……………….
Tersangka / Saksi *) Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
*) coret yang tidak perlu

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH MEMERIKSA SAKSI/TERSANGKA *) DIKEDIAMAN
Nomor : Sprin / / / 2002 / Res

karena Saksi / Tersangka *) yang dipanggil tidak dapat memenuhi
panggilan dengan alasan yang patut dan wajar, perlu dilaksanakan
pemeriksaan yang bersangkutan dikediamannya, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.
DA SAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11, pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 /res, tanggal ……………2002.
4. Surat panggilan Nomor : Spg / / / 2002 res, tanggal
……………..2002.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik :
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Melakukan pemeriksaan terhadap saksi / tersangka *
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Dikediaman saksi / tersangka *) yang bersangkutan, yang berada

di……………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………….
………………………………………………………………………….
2. Segera melaporkan pelaksanaannya dengan membuat Berita Acara

Pemeriksaan Saksi / Tersangka. *)

Selaku
…. ……………………… …….……………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : Sprin. Gas/ / / 2002 / Res
PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, serta akan dilakukan

tindakan hukum berupa Penangkapan tersangka, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (2) , Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 18 ayat (1)
KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / /2002 / res, tanggal …………………

2002.
D I PE R I NTAH KAN :
K E PA D A : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Jabatan : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Jabatan : …………………………………
UNTUK : 1. Melaksanakan penangkapan tersangka sesuai dengan Surat Perintah

Penangkapan.
2. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal ……………2002

s/d……………2002.
3. Melaksanakan Perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan

segera melaporkan hasilnya.
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT……..
Selaku
PENYIDIK
………………………………… …………………………..
Pangkat………Nrp……. Pangkat……….Nrp……

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
Nomor : SP Kap/ / / 2002 / Res
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan terhadap suatu peristiwa yang diduga

sebagai tindak pidana, maka perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penangkapan terhadap seseorang yang diduga keras sebagai pelaku tindak
pidana, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 16 ayat (1) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

………………… 2002.
D I PE R I NTAH KAN :
K E PA D A : Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
UNTUK : 1. Melakukan penangkapan dan membawa ke Kantor isi tersebut

diatas, seorang tersangka :
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dalam rangka penyelidikan suatu peristiwa yang diduga keras

merupakan tindak pidana……………………………………………..
…………………………………………………………………yang
terjadi pada tanggal ………………………………………………..di
…………………………………………………………………...…..,
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan
pertama segera membuat Berita Acara Penangkapan.
3 Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal …………………………

s/d tanggal………………………………………..
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………….…….. …………………………
Pada hari ini ……………….. tanggal …………………..2002 pukul…………………..satu lembar

Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya *)

Tersangka / Keluarganya *)
…..…………………….. ……………………..

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENANGKAPAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyelidik pada kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Penyelidikan Nomor : Sprin Lidik / / / 2002 / res,tanggal

………………...------------------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Tugas Nomor : Sprin Gas / / / 2002 / res, tanggal…………….
Surat Perintah Penangkapan dalam rangka penyelidikan Nomor : SP Kap / / / 2002
/ res, tanggal……………..-------------------------------------------------------------
3. Pasal 16 ayat (1) KUHAP. -----------------------------------------------------------------------
4. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang – undang Nomor 2 tahun 2002. -------------------------
Telah melakukan penangkapan terhadap : -----------------------------------------------------------------------

Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang bersangkutan ditangkap untuk kepentingan penyelidikan terhadap suatu peristiwa yang diduga
merupakan tindak pidana ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya penangkapan adalah sebagai berikut :------------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka Penyelidikan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………………………..pada tanggal…………………………………..
Tersangka penyelidik
Yang melakukan penangkapan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR

Nomor : Sprin. Kap/ / / 2002 / Res
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan
hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang karena keadaannya
dan atau perbuatannya diduga keras melakuakan tindak pidana
berdasarkan bukti permulaan yang cukup, maka perlu dikeluarkan Surat
Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16 ayat (2), Pasal 17, Pasal 18 ayat (1), Pasal 111 ayat (1)
KUHAP.

………………… 2002.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………

Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Alamat : ……………………….
Yang berdasarkan bukti permulaan yang cukup yang diduga keras

telah melakukan tindak pidana…...…………………………………..
…………………………………………………………………...yang
…………………………………………………………………...…..,

3 Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal …………………………

s/d tanggal………………………………………..
Selaku
PENYIDIK
…………………………. ………………………….
Pada hari ini ………………….. Tanggal ………………………2002, pukul……………..satu lembar
Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya.
Yang menerima, Yang menyerahkan,

Tersangka / Keluarganya
………………………. ……………………………

RESORT BOGOR
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul….. WIB,saya--
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

1. Surat Perintah Tugas Nomor : Sprin Gas/ / /2002/res, tanggal ………………...--
2. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP Kap / / /2002 / res,
tanggal…………………….....-------------------------------------------------------------------
-
3. Pasal 16 ayat (2) KUHAP. -----------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam perkara pidana…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka Penyelidikan ini dibuat dengan
di………………………………..pada tanggal…………………………………..
Tersangka Penyidik / Penyidik Pembantu /Penyelidik

………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR

Nomor : SP. Kap/ / / 2002 / Res
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan terhadap pelanggaran, perlu dilakukan

tindakan hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang diduga
keras telah melakukan pelanggaran dan telah dipanggil secara sah
sebanyak dua kali secara berturut – turut, namun tidak hadir tanpa alasan
yang sah, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
Pasal 19 ayat (2) KUHAP.

………………… 2002.
4. Surat panggilan Nomor : Spg / / / 2002 / Res, tanggal…………..

2002.
5. Surat panggilan Nomor : Spg / / / 2002 / Res, tanggal…………..

2002.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………

Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Alamat : ……………………….
Yang berdasarkan bukti permulaan yang cukup yang diduga keras

telah melakukan pelanggaran berupa…...………………………...…..
…………………………………………………………………...yang
…………………………………………………………………...…..,
Kepadanya telah dipanggil secara sah dua kali berturut – turut,
namun tidak datang tanpa alasan yang sah.

3. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal ………………………… s/d

tanggal………………………………………..
Selaku
PENYIDIK
…………………………. ………………………….
Pada hari ini ………………….. Tanggal ………………………2002, pukul……………..satu lembar
Surat perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya.

………………………. ……………………………

RESORT BOGOR
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB,saya---
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………….. Nrp. ………..…… Jabatan …… ……… Selaku Penyidik/Penyidik Pembantu/

Penyelidik pada kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Tugas Nomor : Sprin Gas/ / /2002/res, tanggal ………………...---

Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP Kap / / /2002 / res,
tanggal……………..-------------------------------------------------------------------------------
2. Pasal 19 ayat (2) KUHAP. (penangkapan terhadap pelaku pelanggaran )------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
tersangka dalam pelanggaran terhadap…..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka penyelidikan ini dibuat dengan
di………………………………..pada tanggal……………………………----------------------------------
Tersangka Penyidik /Penyidik Pembantu / Penyelidik

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………….

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGELEDAHAN BADAN / PAKAIAN
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik/Penyidik

Pembantu/Penyelidik pada Kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Tugas Nomor : Sprin Gas/ / /2002/res, tanggal ………………...---

tanggal……………..-------------------------------------------------------------------------------
3. Pasal 37 ayat (1) dan (2) KUHAP.---------------------------------------------------------------
Telah melakukan penggeledahan pakaian dan badan tersangka yang tertangkap : -------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
tersangka dalam perkara pidana ……...…..……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya penggeledahan adalah sebagai berikut :----------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Dari penggeledahan pakaian dan badan tersangka diketemukan barang – barang berikut : ---------------
1. …………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………...
Barang – barang tersebut kemudian disita untuk kepentingan pembuktian perkaranya dan dibuatkan
Berita Acara Penyitaan tersendiri. ---------------------------------------------------------------------------------
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka penggeledahan pakaian dan badan ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………………………..pada tanggal……………………………----------------------------------
Tersangka Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik

Yang melakukan penggeledahan
………………………….. …………………………..
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PELEPASAN TERSANGKA

Nomor : SP. Kap/ / / 2002 / Serse
PERTIMBANGAN : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seseorang tersangka yang

telah ditangkap, ternyata peristiwa tersebut bukan merupakan tindak
pidana atau ternyata tidak cukup bukti atau tindak pidana tersebut tidak
termasuk yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan undang
-undang *) , maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
Pasal 16 ayat (1) dan (2), pasal 17, pasal 18, pasal 19 ayat (2), pasal 21
ayat (4), pasal 111 KUHAP.

………………… 2002.
4. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap / / / 2002 / Serse,

tanggal…………..2002.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
UNTUK : 1. Melepaskan seorang tersangka yang telah ditangkap :
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Alamat : ……………………….
Yang ditangkap pada tanggal ………………….., pukul……………..
2. Yang bersangkutan dilepaskan dari status tangkapan karena :

1. Tidak cukup bukti atau ;
2. Peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau ;
3. Penyidikannya dihentikan demi hukum karena……………...
……………………………………………………………….
4. Tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam pasal
21ayat (4) KUHAP.*)

pertama segera membuat Berita Acara Pelepasan Tersangka.
Yang menerima perintah, KEPALA KEISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………………….. ……………………………….
Pangkat …….Nrp ………… Pangkat ………..Nrp…………
Pada hari ini ………………………… tanggal……………………199…, Pukul……….satu lembar

Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka / Keluarganya.

………………………………. ………………………….

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PELEPASAN TERSANGKA
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / penyidik Pembantu

/ Penyelidik pada kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Tugas Nomor : Sprin Gas/ / /2002/res, tanggal ………………...--------

tanggal………………….------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Pelepasan Tersangka Nomor : SP Kap / / /2002 / res, tanggal…..…...
………….-----------------------------------------------------------------------------
Telah melepaskan seseorang : --------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang bersangkutan dilepaskan karena
a. Tidak cukup bukti atau;

b. Peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau;
c. Penyidikan dihentikan demi hukum karena …………………………………………..
d. Tindak pidana yang dilanggar ttidak termasuk dalam pasal 21 ayat (4) KUHAP.*)
Uraian singkat jalannya pelepasan tangkapan adalah sebagai berikut :---------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
-------- Demikianlah Berita Acara Pelepasan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di………………………………..pada
tanggal……………………………--------------------------------------------------------------------------------
Tersangka Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik

Yang melepaskan tersangka
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA

Nomor : SP. Kap/ / / 2002 / Serse
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu melakukan tindakan

hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang diduga keras telah
melakukan tindak pidana berdasarkan bukti permulaan yang cukup,
namun karena tempat tinggal / kedudukannya berada disuatu yang cukup
jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang ditentukan
undang – undang, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
Pasal 16, pasal 17, pasal 18, pasal 19 ayat (2) KUHAP.
3. Keputusan Mentri Kehakiman RI, Nomor : M.01.PW.07.03 Tahun

1982, tentang Pedoman Pelaksanaan KUHAP.

………………… 2002.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
UNTUK : 1. Membawa dan menghadapkan seorang tersangka :
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Alamat : ……………………….
Kekantor isi tersebut diatas, karena diduga keras telah melakukan

tindak pidana…………….……………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal……………di ……………….……………
………………………………………………………………………..
sebagaimana dimaksud dalam pasal………………………………….

pertama segera membuat Berita Acara Membawa dan
Menghadapkan Tersangka.
3. Surat perintah ini berlaku mulai tanggal…………………………..s/d

tanggal …………………………………..
Selaku
PENYIDIK
…………………………….. ……………………………….
Pangkat …….Nrp ………… Pangkat ………..Nrp…………
Pada hari ini ………………………… tanggal……………………2002, Pukul……….satu lembar

Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini diserahkan kepada tersangka /
keluarganya.

………………………………. ………………………….
RESORT BOGOR
BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
-------- Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor : SP.Kap/ / /2002/res,
tanggal ………………...telah membawa dan menghadapkan seorang tersangka :
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Kekantor isi tersebut diatas, karena diduga keras telah melakukan tindak pidana ……..
…………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………….
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya Pembawaan Dan Penghadapan Tersangka adalah sebagai berikut :-------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Membawa dan Menghadapkan tersangka ini dibuat dengan
di………………………………..pada tanggal……………………………
Tersangka Yang Membawa dan Menghadapkan Tersangka
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor : SP. Han / / / 2002 / res
PERTIMBANGAN : 1. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dan penyidikan sementara

diperoleh bukti yang cukup tersangka diduga keras telah melakukan
tindak pidana yang dikenakan penahanan.
2. Bahwa tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri atau akan merusak/

menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.
3. Maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002
2. Laporan isi Nomor : LP / / / 2002 / res,

tanggal ……………2002
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan penahanan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Karena berdasarkan bukti yang cukup diduga telah melakukan tindak

pidana ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Yang terjadi pada hari …………… tanggal …………………………di
…………………………………………………………………………..
sebagaimana dimaksud dalam Pasal …………………….………….…..
2. Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara …………………

untuk selama 20 ( dua puluh ) hari mulai tanggal …………. s/d tanggal
………………. 2002.
3. Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara

Penahanan.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
KEPALA KEISIAN RESORT BOGOR

Selaku
PENYIDIK
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Register Kejahatan / Pelanggaran : Nomor : ………………………………………………….

Register Tahanan : Nomor : ………………………………………………….
Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.

………………………….. ……………………….

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENAHANAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik

Pembantu pada Kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
-------- Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal ………………...telah
melakukan penahanan terhadap seorang tersangka : ------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Karena berdasarkan bukti yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara ……..
…………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………….
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya penahanan adalah sebagai berikut :---------------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan : --------
…………………………………………………………………………………………………………...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….

-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….
-------Barang – barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ----------------------------------------------

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
telah diserahkan kepada petugas dan disimpan oleh : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di …………………………………………………...
……………………………………………pada tanggal ………………………………………………..
Tersangka Penyidik/Penyidik pembantu

Yang melakukan penahanan
………………………….. …………………………..
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN

PERTIMBANGAN: 1. Bahwa karena sesuatu alasan bagi tersangka yang ditahan tidak
menjalani seluruh waktu yang telah ditentukan dalam Undang –
undang ( antara lain karena tersangka telah dikeluarkan atau tersangka
melarikan diri atau penahanan tersangka dibantar atau penahanan nya
dipindahkan ke kesatuan lain *)).
2. Bahwa kepentingan pemeriksaan penyidik menganggap masih perlu

melakukan penahanan lanjutan terhadap tersangka.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 / res,

tanggal ……………2002.
4. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP Han / / /2002/Serse,

tanggal……………………….2002.
5. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor : SP Han / / /

2002/Serse, tanggal……………………….2002
D I PE R I NTAH KAN

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan penahanan lanjutan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Yang karena tersangka pada penahanan sebelumnya telah dikeluarkan /
melarikan diri / dibantarkan penahanannya / penahanannya dipindahkan
kekesatuan lain *) sehingga tidak dapat menjalani sesuai waktu yang
telah ditetapkan dalam Surat penahanannya.
2. Menempatkan kembali tersangka di Rumah Tahanan Negara…………..

untuk menjalani sisa masa tahanannya selama (………………………...
………………) mulai tanggal ………………………. S/d tanggal……..
………………. 2002.
Penahanan Lanjutan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
………………………….. ……………………….

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pembantu pada kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal ……………….….

2. Surat Perintah Penahanan Lanjutan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal
……………….….
telah melakukan penahanan terhadap seorang Tersangka : ----------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Karena tersangka pada penahanannya sebelumnya telah dikeluarkan / melarikan diri / dibantarkan
penahanannya / dialihkan kekesatuan lain *) sehingga tidak menjalani sesuai waktu yang telah
ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanannya.---------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya penahanan adalah sebagai berikut :---------------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan : ……
….………………………………………………………………………………………………………..
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….

-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di …………………………………………….
pada tanggal ………………………
Tersangka Penyidik/penyidik pembantu

Yang melakukan penahanan lanjutan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN

PERTIMBANGAN: 1. Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan terdapat cukup bukti bahwa

tersangka diduga keras melakukan tindak pidana dan terhadapnya
dikenakan penahanan.
2. Permintaan penanguhan penahanan oleh tersangka dan memperhatikan

syarat – syarat yang ditentukan oleh Undang – undang, keadaan
tersangka dan tindak pidana yang dilakukan serta situasi masyarakat
setempat, maka terhadapnya dapat dilakukan penangguhan penahanan
baik dengan jaminan maupun tanpa jaminan.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 31
ayat (1) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

tanggal ……………2002.

tanggal……………………….2002.
5. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari tersangka,

tanggal……………………….2002
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
2. Menyelenggarakan administrasi Penangguhan Penahanan yang
menyangkut masalah jaminan dan atau persyaratan yang ditentukan
serta melakukan pengawasan pelaksanaannya.
3. Mengawasi dan mengamankan tersangka serta kepatuhannya

memenuhi persyaratan yang dibebankan kepada selama penahanannya
ditangguhkan.
Penangguhan Penahanan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………

………………………….. ……………………….
*) Coret yang tidak perlu.

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
--------- Surat Perintah Penanguhan Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res,

tanggal……………….…., telah melakukan penanguhan penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Penangguhan penahanan dilakukan dengan / *) jaminan uang / orang *)

1. Dengan jaminan uang sebesar Rp…….(……………………………………………………)
yang diserahkan kepada ……………………………………………………………………
Untuk disimpan di ………………………………….----------------------------------------------
2. Dengan jaminan orang : -------------------------------------------------------------------------------

Nama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Hubungan dengan tersangka : ………………………………………
Mewajibkan kepada tersangka untuk : ----------------------------------------------------------------------------

1. Wajib lapor setiap hari senin dan kamis. ------------------------------------------------------------
2. Tidak meninggalkan kota tanpa ijin dari Penyidik yang memeriksa perkaranya.--------------
3. Tidak mengulangi kejahatan . ------------------------------------------------------------------------
4. Tidak menghilangkan / merusak barang bukti. -----------------------------------------------------
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka pada saat ditangguhkan penahanannya, dalam
keadaan………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….

-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
telah dikembalikan kepada tersangka oleh : ……………………………………………………………
Dalam keadaan……………………………………………………………………………………….….
------- Demikianlah Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………………………………………….pada tanggal …………………….…………
Tersangka Penyidik/Penyidik Pembantu

Yang melakukan penahanan lanjutan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN

PERTIMBANGAN: 1. Bahwa setelah melakukan pengamatan dan pengawasan terhadap

pelaksanaan penangguhan penahanan terhadap tersangka, ternyata yang
bersangkutan ( tersangka ) diketahui telah melakukan pelanggaran dan
tidak mematuhi persyaratan yang telah ditentukan berupa wajib lapor /
meninggalkan kota tanpa ijin / diduga akan merusak / menghilangkan
barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.
2. Berdasarkan keadaan tersebut diatas maka perlu mengeluarkan Surat

Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 31 ayat
(2) KUHAP.

tanggal ……………2002.

tanggal……………………….2002.
5. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor : SP Han / / /

2002/Serse, tanggal……………………….2002.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dan menempatkan kembali tersangka di Rumah Tahanan
Negara……………..., untuk menjalani sisa masa tahanannya selama
………( ……………… ) hari , mulai tanggal ……..s/d tanggal
………………….2002.
Karena berdasarkan hasil pengamatan dan pengawasan penyidik,
tersangka telah melanggar persyaratan dibebankan kepadanya, yaitu :
a. Tidak melaksanakan wajib lapor atau ;
b. Meninggalkan kota tanpa ijin atau ;
c. Diduga akan merusak / menghilangkan barang bukti atau ;
d. Diduga akan mengulangi tindak pidana.
e. …………………………………………*)

Pencabutan Penangguhan Penahanan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
………………………….. ……………………….

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
--------- Surat Perintah Pencabutan Penanguhan Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res,
tanggal……………….…., telah melakukan Pencabutan Penangguhan Penahanan terhadap seorang
tersangka : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Dan telah menempatkan kembali tersangka ke kamar Tahanan res …………………………….….

untuk menjalani sisa masa tahanan selama ……(……………………) hari, mulai tanggal ……………
………s/d tanggal ………………………………2002. --------------------------------------------------------
Karena berdasarkan hasil pengamatan dan pengawasan selama Penahanannya ditangguhkan, ternyata
tersangka telah melanggar persyaratan yang telah ditetapkan yaitu :
a. Tidak melaksanakan wajib lapor atau ;

b. Meninggalkan kota tanpa ijin atau ;
c. Diduga akan merusak / menghilangkan barang bukti atau ;
d. Diduga akan mengulangi tindak pidana .
e. ……………………………………………*)
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka pada sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan
dalam keadaan …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….

-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- Demikianlah Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………………………………………….pada tanggal …………………….…………

Yang melakukan Pencabutan Penangguhan
penahanan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN

PERTIMBANGAN: 1. Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan terhadap cukup bukti bahwa

tersangka diduga keras melakukan tindak pidana dan terhadapnya
berdasarkan ketentuan Undang – undang dapat dikenakan penahanan.
2. Bahwa kondisi kesehatan tersangka berdasarkan Surat Keterangan

Dokter memerlukan di Iawat Inap ( Opname ) di Rumah Sakit diluar
Rumah Tanahanan.
3. Atas dasar pertimbangan diatas, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah

ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21 KUHAP.
3. Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor : 1 Tahun 1989, yanggal 15

Maret 1989 tentang pembantaran penahanan.

tanggal ……………2002.

tanggal……………………….2002.
6. Surat Keterangan dari Dokter ……………….....… tanggal…………….

Tentang situasi kesehatan tersangka.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan membantarkan penahanan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Selama yang bersangkutan dirawat di Rumah Sakit …………………...
………….di ……………………, mulai tanggal ……………………….
…………s/d sembuh.
2. Mengawasi dan mengamankan tersangka selama di rawat di Rumah
Sakit, serta Koordinasi dengan Dokter yang merawatnya untuk
memantau Perkembangan kondisi kesehatan tersangka.
Pembantaran Penahanan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
………………………….. ……………………….

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik /Penyidik Pembantu

pada Kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Pembantaran penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal…....…..

………….
2. Surat Keterangan Dokter ……………………………………….., tanggal……………………..
tentang kondisi kesehatan tersangka.
-------- telah melakukan Pembantaran penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Mulai tanggal ………………………………., untuk selama tersangka dirawat inap ( Opname ) di

Rumah Sakit ……………………………………..di ……………………………..------------------------
Adapun pelaksanaan pembantaran penahanannya adalah sebagai berikut : ---------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………………………….pada
tanggal …………………….…………
Tersangka Penyidik/Penyidik Pembantu

Yang melakukan Pembantaran Penahanan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
Nomor : B / / / 2002 res Bogor, ………………….2002

Klarifkasi : Biasa
Perihal : permintaan perpanjangan Yth : Ketua Kejaksaan Negeri
Penahanan terhadap ………………………………
Tersangka a.n …………. di
……………………………
1. Dasar :
a. Laporan isi Nomor : Lp / K / / / 2002 / res, tanggal…………..……………….,

tentang…………………………………………..
b. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan ( SPDP ) Nomor : SPDP / / /2002/ res

tanggal………………………………..
c. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal…....…………....,

Tentang penahanan terhadap tersangka ……………………………………………………..
Yang masa penahanannya akan berakhir pada tanggal …………………………………..…
d. Pasal 24 ayat (2) KUHAP.
2. Bersama ini dilaporkan bahwa pemeriksaan terhadap tersangka atau perkaranya belum
selesai , maka untuk kepentingan pemeriksaan diminta penahanan tersangka dapat
diperpanjang untuk selama 40 ( empat puluh hari ), dirumah tahanan negara
res…………………… dari tanggal …………s/d tanggal ……………………………..
3. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disertakan Resume hasil Penyidikan tindak pidana
yang diduga dilakukan oleh tersangka.
4. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan kami mengharap

keputusannya.
Kepala Keisian Resort …….

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

RESORT BOGOR
Nomor : B / / / 2002 res Bogor, ………………….2002

Klarifkasi : Biasa
Perihal : permintaan perpanjangan Yth : Ketua Pengadilan Negeri
Penahanan terhadap ………………………………
Tersangka a.n …………. di
……………………………
1. Dasar :
a. Laporan isi Nomor : Lp / K / / / 2002 / res, tanggal……….………………….,

tentang………………………………………….…..
b. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal…....………….....,
c. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri……………………

Nomor : ……………….………………………., tanggal ……………………., tentang
perpanjangan penahanan terhadap tersangka …………………………………. Yang masa
penahanannya akan berakhir pada tanggal ………………………………
d. Pasal 29 KUHAP.
2. Bersama ini dilaporkan bahwa pemeriksaan terhadap tersangka atau perkaranya belum
selesai , maka untuk kepentingan pemeriksaan diminta penahanan tersangka dapat
diperpanjang untuk selama 30 ( tiga puluh hari ), dirumah tahanan negara
res…………………… dari tanggal …………s/d tanggal ……………………………..
3. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disertakan Resume hasil Penyidikan tindak pidana
yang diduga dilakukan oleh tersangka.
4. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.
Kepala Keisian Resort …….

Selaku
PENYIDIK
…………………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

PERTIMBANGAN : Bahwa waktu penahanan tersangka akan segera berakhir, namun

pemeriksaan belum selesai dan perlu memperpanjang penahanan tersangka,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22, Pasal
24 ayat (1) , (2) dan Pasal 29 KUHAP.
tanggal ……………2002..
tanggal……………………….2002.
5. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor ………………………………. Nomor : …../ / / 2002, tanggal
………………………………
6. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor ………………………………. Nomor : …../ / / 2002, tanggal
………………………………
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A
: Penyidik / Penyidik Pembantu :
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..……
2. Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ……………
untuk selama ……( …….. ) hari, mulai tanggal ………………..
s/d tanggal ……………………2002.
Perpanjangan Penahanan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
………………………….. ……………………….
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PEPERPANJANGAN PENAHANAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik /Penyidik Pembantu
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
--------- Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / Serse,
tanggal…....…..
………….telah melakukan perpanjangan penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Karena masa tahanannya akan segera berakhir sedangkan pemeriksaan terhadap perkaranya belum
selesai .-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat pelaksanaan perpanjangan penahanan adalah sebagai berikut : -----------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diperpanjang penahanannya dalam
keadaan:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-:……………………………………..….
………………………………………………………………...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….
-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
masih berada dan disimpan oleh : ………………………..……………………………………………..
------- Demikianlah Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………...……….
pada tanggal …………………….…………

Yang melakukan perpanjangan penahanan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN

PERTIMBANGAN : Bahwa setelah berdasarkan hasil penyidikan sementara dan memperhatikan

locus Delicti / Tempat Kejadian Perkara yang dilakukan oleh tersangka atau
tingkat penyelesaian perkara lebih lanjut khususnya penyidik yang
berwenang melakukan penyidikan, maka dipandang perlu untuk
memindahkan tempat penahanan tersangka.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan hurup j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22,

……………2002, tentang telah terjadi tindak pidana…………………...

tanggal……………………….2002.
5. Resume singkat tentang telah terjadi tindak pidana……………………..

…………………………………………………………………………..,
yang terjadi di …………………………………………………………...
termasuk wilayah hukum res ………………………………………..
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Menyerahkan / membawa dan menghadapkan tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Kepada penyidik di res ………………………… untuk dipindahkan

tempat penahanannya dari Rutan res ……………………………….
Ke Rutan res …………………………….. mulai tanggal …………..
2. Membuat Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini

………………………….. ………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik pembantu

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
-------- Surat Perintah Pengalihan Tempat Penahanan Nomor : SP. Han / / / 2002 / Serse,
tanggal...……… telah memindahkan tempat penahanan terhadap seorang Tersangka :-------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang diduga berdasarkan bukti yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara…………………
…………………………………………………………………………………………………………...
sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………………………………… yang terjadi pada
tanggal ……………………………………, di …………………………………. yang termasuk
wilayah hukum res ……………………………………………..------------------------------------------
Uraian singkat pelaksanaan pengalihan penahanan adalah sebagai berikut : -----------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diserahkan / dibawa untuk dialihkan
penahanannya dalam keadaan:-------------------------------------------------------------------------------------:
……………………………………..….………………………………………………………………...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….

-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
telah dikembalikan kepada tersangka dalam keadaan :………………….……………………………..
------- Demikianlah Berita Acara pengalihan tempat Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………...…………..
Penyidik/penyidik pembantu Penyidik/penyidik pembantu

Yang menerima tersangka Yang menyerahkan tersangka
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Tersangka
……………………….
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN

PERTIMBANGAN : Bahwa setelah memperhatikan syarat – syarat yang tertulis dalam Undang
undang, tingkat penyelesaian perkara, keadaan tersangka dan tindak pidana
yang dilakukan serta situasi masyarakat setempat, maka dipandang perlu
untuk mengeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 21, Pasal 22, dan Pasal 23 KUHAP.

……………2002.

tanggal……………………….
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Mengalihkan jenis Penahanan tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dari jenis Penahanan ………………………………………...… ke jenis

Penahanan …………………………. di ………………………………..
untuk selama ……………. hari, terhitung mulai tanggal ……………..
s/d …………………………….
2. Membuat Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
………………………….. ………………………
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul….. WIB,saya : -------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
-------- Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor : SP. Han / / / 2002 / Serse,
tanggal...……… telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap seorang Tersangka : ------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Dari Jenis Penahanan …………………………………………. ke jenis ……………………… di

…………………………. untuk selama…………… hari, terhitung mulai tanggal……………. s/d
………………………. ----------------------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat pelaksanaan Pengalihan jenis penahanan adalah sebagai berikut : -------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diserahkan / dibawa untuk dialihkan
penahanannya dalam keadaan:-------------------------------------------------------------------------------------:
……………………………………..….………………………………………………………………...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….

-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
Telah dikembalikan kepada tersangka dalam keadaan :………………….……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………...……….

Yang melakukan pengalihan jenis penahanan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN

PERTIMBANGAN : Bahwa jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat
diperpanjang lagi, sehingga demi hukum tersangka harus dikeluarkan dari
tahanan atau bahwa kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada
kekhawatiran tersangka akan melarikan diri atau akan merusak /
menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan hurup j, Pasal 11, Pasal 24 ayat (3) dan
(4) dan Pasal 29 ayat (6) KUHAP.

……………2002.

tanggal……………………….
5. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor : SP Han / / /

2002/Serse, tanggal……………………….
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Mengeluarkan tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dari penahanan di Ruang Tahanan res …………………………
terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Perintah ini.
Tersangka telah ditahan selama …….. ( ……………………. ) hari
sejak tanggal …………………………………………………………….
2. Membuat Berita Acara Pengeluaran Tahanan.
Selaku
PENYIDIK
…………………………

Rumus Sidik Jari : ………………………………………………………………
………………………….. ………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul….. WIB,saya : -------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

pada kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
-------- Surat perintah Pengeluaran Tahanan Nomor : SP. Han / / / 2002 / Serse, tanggal...
……… telah melakukan mengeluarkan Tersangka : -----------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Dari Penahanan di Ruang Tahanan res ……………………………………… Pada tanggal .………
Sesuai dengan Surat Perintah Pengeluaran Tahanan ------------------------------------------------------------
Tersangka telah ditahan selama ……… ( …………………. ) hari sejak tanggal ……………………...
Uraian singkat pelaksanaan pengeluaran tersangka dari penahanan adalah sebagai berikut : -----------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dikeluarkan penahanannya dalam
keadaan::……………………………………..….………………………………………………………
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….
-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….

------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
------- : …………………………………………………………………………………………………..
Telah diserahkan kepada tersangka dalam keadaan baik dan lengkap oleh : ………….……………….
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Pengeluaran Tahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………………...…………
pada tanggal …………………….……………………….------------------------------------------------------

Yang melaksanakan Pengeluaran penahanan
………………………….. …………………………..

RESORT BOGOR
Nomor : B / / / 2002 res Bogor, ………………….2002
Klarifkasi : Biasa
Perihal : permintaan ijin Yth : Ketua Pengadilan Negeri
Penggeledahan ………………………………
di
……………………………
1. Dasar :
a. Laporan isi Nomor : Lp / K / / / 2002 / res, tanggal……….

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal…....
…………………......,
c. Pasal 33 ayat (1) KUHAP.
d. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
2. Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka :
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Dengan bukti permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana
……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal
…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ……………… serta terdapat
alasan dan dugaan kuat bahwa benda/barang berupa ……………………………...
………………………………………. ( Vide Pasal 39 KUHAP ), yang diduga telah disimpan
di ……………………………… dan atau dikuasai oleh ……………………………………..
di …………………………………………….
3. Untuk kepentingan Penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penggeledahan rumah
milik atau yang dihuni *) oleh ……………………………………………… di
…………………………………………………………………..
4. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin
Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri
5. Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.
Selaku
PENYIDIK
…………………………….

RESORT BOGOR
Nomor : B / / / 2002 res Bogor, ………………….2002

Klarifkasi : Biasa
Perihal : Laporan untuk mendapatkan Yth : Ketua Pengadilan Negeri
Persetujuan Penggeledahan/ ………………………………
Penyitaan di
……………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
…………………......,
c. Pasal 34 ayat (1) dan (2) KUHAP.
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal
…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ………………
3. Karena keadaan yang sangat perlu dan sangat mendesak, sesuai pasal 34 ayat (1) KUHAP,
telah dilakukan tindakan hukum berupa :
a. Penggeledahan rumah milik / yang dihuni oleh ………………………………… yang

terletak di ……………………………………………………
b. Penyitaan barang – barang berupa :
1) ………………………………………………………..
2) ………………………………………………………..
terdapat alasan dan dugaan bahwa benda / barang berupa
……………………………………… …………………………………………………… (Vide
Pasal 39 ayat (1) KUHAP ), yang diduga telah dipergunakan atau khusus dibuat atau ada
hubungannya dengan tindak pidana yang dilakukan*)
4. Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap persetujuannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

Nomor : SP. Dah / / / 2002 / Serse
PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan

hukum berupa penggeledahan rumah dan atau tempat tetutup lainnya.
Untuk itu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11, pasal 32,
pasal 33, pasal 36, pasal 125, pasal 126, pasal 127 KUHAP.

……………2002, tentang……………………………………………….
4. Surat Ijin Penggeledahan / Penetapan Penggeledahan *) dari ketua

pengadilan Negeri………………………………………………..Nomor
……………………… tanggal…………………………………..
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan penggeledahan Rumah atau tempat tertutup lainnya yang

terletak di………………………………………………… diduga
sebagai tempat kejadian perkara / tempat persembunyian tersangka /
tempat disembunyikan barang – barang bukti, sehubungan dengan
tindak pidana………………………………………………Yang terjadi
pada tanggal ……………………….di …………………………………
atas nama tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Guna melakukan pemeriksaan terhadap tempat tinggal / tempat tertutup

lainnya atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka .
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada paling lambat dalam

waktu 2 hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..,saya : -------------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Penggeledahan Nomor : SP. Dah / / / 2002 / Serse,

tanggal……………………………………………………………
2. Pasal 33 ayat (5) KUHAP.
3. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang No 2 Tahun 2002.
Guna melakukan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan terhadap tersangka yang telah
melakukan penggeledahan rumah / tempat tertutup lainnya berupa *) : -------------------------------------
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
c. …………………………………………………………………………………...
yang diduga merupakan tempat kejadian perkara / tempat persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang – barang bukti *) yang ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan
perkara …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaiman dimaksud dalam pasal …………………………..
Dalam pelaksanaan penggeledahan tersebut disaksikan oleh : ------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Uraian singkat jalannya penggeledahan adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Ssumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..………………….………….
pada tanggal …………………….……………………2002 ---------------------------------------------------
Pemilik / penghuni Penyidik/penyidik pembantu

Rumah / tempat Yang Melakukan penggeledahan
tertutup
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUT

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan

hukum berupa penggeledahan terhadap alat angkutan darat dan atau air dan
atau udara. *)
Untuk itu perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
pasal 32, pasal 33, pasal 36, pasal 125 KUHAP.

……………2002, tentang……………………………………………….
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan penggeledahan terhadap alat angkutan darat dan atau air
dan atau udara *), yang diduga sebagai tempat kejadian perkara / alat
yang digunakan melarikan diri / persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang – barang bukti, sehubungan dengan tindak
pidana …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal …………………………. di …………….…...
atas nama tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Guna melakukan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan

tersangka .
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada paling lambat dalam

waktu 2 hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Alat
Angkutan Darat / Air / Udara*).

Selaku
PENYIDIK
…………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Penggeledahan Nomor : SP. Dah / / / 2002 / Serse,

tanggal……………………………………………………………
2. Pasal 75 ayat (1) hurup d dan k, Pasal 126 KUHAP.
Guna melakukan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan terhadap tersangka, telah
melakukan penggeledahan alat angkutan darat / laut / udara *), yang diduga merupakan tempat
kejadian perkara / alat untuk melarikan diri / tempat persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang – barang bukti *) yang ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan
perkara…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………………….
Dalam pelaksanaan penggeledahan tersebut disaksikan oleh : ------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Uraian singkat jalannya penggeledahan adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..………………pada
tanggal ……………………………2002 -------------------------------------------------------------------------
Tersangka / Pemilik Penyidik/penyidik pembantu

Alat angkut Yang melakukan penggeledahan
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
Nomor : B / / / 2002 res Bogor, ………………….2002

Klarifkasi : Biasa
Perihal : Permintaan ijin penyitaan Yth : Ketua Pengadilan Negeri
………………………………
di
……………………………
1. Dasar :
………………….,tentang ..………………………………………...
…………………......,
c. Pasal 38 ayat (1) KUHAP.
Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal
…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ………………, serta terdapat
alasan dan dugaan kuat bahwa yang bersangkutan telah menyimpan benda / barang berupa :
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
( Vide Pasal 39 KUHAP )
terdapat alasan dan dugaan bahwa benda / barang berupa

……………………………………… …………………………………………………… (Vide
Pasal 39 KUHAP ), yang diduga telah dipergunakan atau khusus dibuat atau ada hubungannya
dengan tindak pidana yang dilakukan*)
3. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang – barang
sebagaimana tersebut pada butir 2 diatas.
4. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin Penyitaan
dari Ketua Pengadilan Negeri.
5. Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENYITAAN

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan

perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang –
barang / benda – benda yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun
tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Untuk itu dipandang
perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 1 butir 16, Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1)
hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 40, pasal 44, pasal 128,
pasal 129, pasal 130, pasal 131 KUHAP.

……………2002, tentang……………………………………………….
4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………………

Nomor ………………… tanggal………………………………………..
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana ………………………………yang terjadi pada tanggal
…………………………. di …………….….…………………………...
Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama

harus membuat Berita Acara Penggeledahan.

Selaku
PENYIDIK
…………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENYITAAN
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP. Dah / / / 2002 / Serse,

tanggal……………………………………………………………
2. Pasal 75 ayat (1) hurup f, Pasal 129 ayat (2) KUHAP.
Telah melakukan penyitaan barang – barang berupa :----------------------------------------------------------

1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------
Barang – barang tersebut disita dari ………………………………… yang dikuasai oleh atau berada
dikediaman / tempat tinggal : --------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Disaksikan oleh :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Pemilik Barang Penyidik/penyidik pembantu

/ Tersangka Yang melakukan penyitaan
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI

Nomor : SP. Sita / / / 2002 / Serse
Yang bertandatangan dibawah ini, saya ……………………………………………………..

( Nama / Nrp ), selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Kantor isi tersebut diatas dalam perkara
……………………………………………………………………………………berdasarkan :
1. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP Sidik / / / 2002 / Serse tanggal

…………………….
2. Pasal 42 ayat (1) KUHAP.
3. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 Tahun 2002.
Telah menerima penyerahan barang – barang / surat – surat / uang *) dari Pemilik / Penguasa Barang
Bukti :
Nama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Disaksikan oleh :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Barang – barang / Surat – surat / Uang tersebut diduga sebagai barang bukti dalam perkara
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tanggal ………………………………, di ………………………………………atas

nama tersangka …………………………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal
……………………………………………, selanjutnya barang – barang bukti tersebut disita guna
pembuktian ditingkat penyidikan, Penuntutan maupun Peradilan. -------------------------------------------
Barang – barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -------------------------------------------------------
a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
--------- Demikian Surat Tanda Penerimaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………………………… pada tanggal……...
………………………. 2002. --------------------------------------------------------------------------------------
Pemilik Barang Penyidik/penyidik pembantu

/ Tersangka*) Yang menerima penyerahan
barang bukti
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan

hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya
baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi.
Namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian
rupa sehingga tidak dapat dipindahkan / dibawa kekantor atau dibungkus,
maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, pasal 11,
pasal 38, pasal 39, pasal 44, pasal 130 ayat (2) KUHAP.

……………2002, tentang……………………………………………….

Nomor ………………… tanggal………………………………………..
5. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP Sita / / / 2002 / Serse,

tanggal…………… ……………………………………….
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Penyegelan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya
dengan tindak pidana ……………………………………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….……….
Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………

harus membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti.

Selaku
PENYIDIK
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
RESORT BOGOR
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN / PENYEGELAN BARANG BUKTI*)
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
1. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP. Sita / / / 2002 / Serse,

tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti Nomor : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal……………………………………………………………
Telah melakukan penyegelan / pembungkusan*) barang - barang berupa :----------------------------------

a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..
Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
Pelaksanaan penyegelan / pembungkusan *) disaksikan oleh : -----------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Uraian singkat jalannya penyegelan / pembungkusan *) adalah sebagai berikut : --------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penyegelan / Pembungkusan *)Barang bukti ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..
……………………pada tanggal ……………………….…………2002 -------------------
Pemilik Barang/ Penyidik/penyidik pembantu
Tersangka Yang Melakukan penyegelan /
Pembungkusan Barang Bukti
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENITIPAN BARANG BUKTI
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan

tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang terjadi.
Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
pengamanan khusus, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,

……………2002, tentang……………………………………………….

Nomor ………………… tanggal………………………………………..

tanggal…………………………………………..
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...
…………………………………………………………………………..
Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
kepada / ke kantor ……………………………… untuk disimpan dan

disiapkan apabila sewaktu – waktu dibutuhkan untuk kepentingan
penyidikan, penuntutan atau peradilan.

harus membuat Berita Acara Penitipan Barang Bukti.

Selaku
PENYIDIK
….…………………….. …………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENITIPAN BARANG BUKTI
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti Nomor : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal……………………………………………………………
Telah melakukan penitipan barang bukti berupa :---------------------------------------------------------------

a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
Barang – barang bukti tersebut diserahkan untuk disimpan kepada : ----------------------------------------
Nama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu
barang bukti tersebut dibutuhkan, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik. ----------------
Adapun pelaksanaan penitipan barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -----------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penitipan Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Pihak yang menerima Penyidik/penyidik pembantu

Penitipan Barang Bukti Yang melakukan penitipan
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH TITIP RAWAT BARANG BUKTI

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan

tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang terjadi.
Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
perawatan khusus untuk menghindari kerusakan / kematian barang bukti,
maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

……………2002, tentang……………………………………………….
4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….
Nomor ………………… tanggal………………………………………..
5. Surat Perintah penyitaan Nomor : SP Sita / / / 2002 / Serse,

tanggal…………………………………………..
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti untuk dirawat / dipelihara yang

diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ……………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...
…………………………………………………………………………..
Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
kepada / ke kantor *)……………………………… untuk dipelihara /

dirawat sehingga apabila sewaktu – waktu pemeriksaan memerlukan
barang bukti, hal itu dapat dilakukan dengan sebaik - baiknya mengenai
waktu maupun kondisi barang bukti itu.

harus membuat Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti.

Selaku
PENYIDIK
….…………………….. …………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA TITIP RAWAT BARANG BUKTI
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. …………¥…………………………………………………….….

---------2." Ncma, Pangkat, Nrp. ………¥…………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkqt, Nrp. ……‡……………………………………………………¥….….
masing)masing dari kaNtor yang!sama, berdasarkan : ----

----------------)----------m--------/---------------
1. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP. Sita / - / 2002 /0Serse,
tanggal………………¥……‡……………………„…………
2. Surat Purintah TiTip Rawad Bqrqne Buiti Nomor : SP. Sita / $/# / 2012 / Serse,
tangGal……………………………………¥………•…………
Telah melakukan penitipan bara~g – barang bekti untuk dirawat / dipelihara kepada ----------------)---
Nama : ……………………………………… Tempat /0tanggal lahir

: ………………………………………
Pekgrjaan (: ……‡………………………………
Alamat : ………………………………………
Barang – barang bukti yang111dititipkan untuk dirawat /0dipelihara `erupa :

----------------------------------
a. ………………………………………‡…………………………¥……………‡…..
b. ……………………„…§……………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………•¥………•..
…………………………………………………………………………………………………………...
Penitipan barang bukti untuk dirawat / dipelihara disaksikan oleh :

Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu
membutuhkan barang bukti tersebut, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik dalam
keadaan baik / lengkap / sehat. -------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaan titip rawat barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Titip Rawat Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Pihak yang menerima Penyidik/penyidik pembantu

titip rawat barang Yang melaksanakan untuk
bukti Menitip rawatkan barang bukti
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tidak mermerlukan lagi barang bukti

tersebut atau penyidikan dihentikan karena tidak cukup bukti dan atau
bukan tindak pidana, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

……………2002, tentang……………………………………………….

Nomor ………………… tanggal………………………………………..

tanggal…………………………………………..
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Mengembalikan Barang Bukti Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
yang disita oleh penyidik sejak tanggal ………………… 2002,

kepada :
Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan lagi perkara /

perkara tersebut tidak cukup bukti / perkara tersebut bukan tindak
pidana *)

harus membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti.

Selaku
PENYIDIK
….…………………….. …………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti Nomor : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal……………………………………………………………
Telah melakukan pengembalian barang – barang bukti berupa :----------------------------------------------
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
Yang telah disita sejak tanggal ……………….. karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan
lagi / penyidikan perkara tersebut dihentikan karena tidak cukup bukti / perkara tersebut tidak jadi
dituntut karena tidak merupakan tindak pidana *).
Barang – barang bukti tersebut diserahkan kembali kepada :
Nama : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Pelaksanaan pengembalian barang bukti tersebut disaksikan oleh :
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
--------- Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Pemilik Barang /pihak Penyidik/penyidik pembantu yang

yang menerima mengembalikan barang bukti
pengembalian barang
bukti
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
*) Coret yangtidak perlu

RESORT BOGOR
Nomor : …………………………. Bogor, ………………….2002

Klarifkasi : ………………………….
Perihal : Permintaan penelitian / Yth : ………………………….
Pemeriksaan benda ( Instansi yang berwenang
Sitaan / barang bukti Melakukan pemeriksaan )
di
…………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....
……………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
2. Bersama ini diberitahukan bahwa barang bukti yang disita diduga lekas rusak atau biaya
perawatannya terlalu tinggi, maka kami bermaksud melelang barang – barang bukti
sebagaimana dalam, Register barang bukti Nomor : ……………………………………,
berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..
f. ……………………………………………………………………..
(apabila jumlahnya terlalu banyak agar dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran surat ini ),
yang disimpan / ditempatkan di ………………………………………………………………...
Guna kepentingan lelang benda sitaan / barang bukti, dengan ini diminta bantuan saudara
untuk melakukan penelitian tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *)
tersebut.
5. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas perhatiannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………

RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002
Nomor : ………………………….
Perihal : Pemberitahuan dan Yth : ………………………….
permintaan persetujuan (Tersangka / kuasa hukumnya)
lelang benda sitaan /
barang bukti di
…………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....
…………………………………
2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara Nomor : ……………………… dan

Register Benda Sitaan / Barang Bukti Nomor : ……………………………………….. benda-
benda sitaan / barang bukti berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
Bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh ……………………………………………………….

( instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal ……………………………………...
bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut dinyatakan :
a. Lekas rusak / membahayakan ,

b. Lekas menurun Kuantitas / Kualitasnya,
c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya,
d. Biaya penyimpanan akan terlalu tinggi *)
3. Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP kami akan melelang benda
sitaan / barang bukti yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari
benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti.
4. Untuk itu diharapkan persetujuan dan kesediaan saudara untuk menyaksikan pelelangan
tersebut.
5. Demikian untuk menjadikan maklum.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :
P E R N YATAA N
Sehubungan dengan Surat Kepala Keisian Resort …………………………………………..

Nomor : ………………………………….., tanggal …………………………………………. Perihal
Pemberitahuan dan permintaan dan Persetujuan Lelang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………….

Tempat Lahir : …………………………………………………….
Umur / tanggal lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Kebangsaan / Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Tempat tinggal : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui pelelangan barang tersebut /
tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………………… 2002
Yang menyatakan,
……………………………..
Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.

RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor,
………………….2002
Nomor : ………………………….
Klarifikasi : ………………………….
Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri
melelang benda sitaan / .………………………………
barang bukti
di
…………………………
1. Dasar :
a. Laporan isi Nomor : Lp / K / / / 2002 / res, tanggal…….………………,
tentang .…………………………………………………………………….
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....……
……………………………
d. Surat Pernyataan Persetujuan / tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya tanggal
…………………………………
e. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
f. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
2. Sehubungan dengan perkara Pidana atas nama tersangka……………………………………….

Yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ……………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
sebagaimana diatur dan diancam Pasal …………………………………., bersama ini kmi
mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut
( sebagaimana terlampir ) dapat dilelang, mengingat berdasarkan hasil penelitian /
pemeriksaan dari ………………………………………………………………………….. yang
menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut tidak mungkin untuk disimpan sampai
putusan pengadilan terhadap perkara yang bersangkutan memperoleh kekuatan hukum yang
tetap karena :
a. Lekas rusak / membahayakan,

b. Lekas menurun kualitas / kuantitasnya,
c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya,
d. Biaya penyimpanannya akan terlalu tinggi *).
3. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :
2. Tersangka / Kuasanya.
RESORT BOGOR
SURAT KETETAPAN
Nomor : S. TAP / / / 2002 / res
Tentang
PELELANGAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN
MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan barang bukti / benda sitaan

, ternyata merupakan benda yang lekas rusak / membahayakan atau
karenanya biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi,
sehingga tidak mungkin akan disimpan sampai putusan pengadilan
terhadap perkara yang memperoleh kekuatan hukum yang tetap,
sehingga penyidik memandang perlu untuk menjual lelang barang
bukti / benda sitaan tersebut.
MEMPERHATIKAN : 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan

dari…………………….. tanggal ……………………perihal
Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.
2. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri
………………………. Nomor ………………………………...
tanggal……………………
3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal

……………. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan
Lelang.
DASAR : 1. Pasal 45 ayat ( 1 ) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat ( 1 ) hurup a Undang - undang No 2 tahun 2002.
MENETAPKAN
MENETAPKAN : 1. Melelang Barang Bukti / Benda sitaan berupa :
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Melakukan Penyisihan Barang Bukti dan menerima Hasil

Lelang untuk kepentingan Pembuktian di Sidang Pengadilan.
3. Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Pada tanggal : .…..… …………2002

Selaku
PENYIDIK
……….…………………..
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN / BARANG BUKTI

PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan

peradilan perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap benda sitaan /
barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak
langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena kualitasnya /
kuantitasnya yang lekas rusak atau lekas menurun atau jangka waktu
pemakaian / penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya menjadi
terlalu tinggi, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah Lelang.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (1)
hurup a KUHAP.
……………2002, tentang……………………………………………….
4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….
Nomor ………………… tanggal………………………………………..
5. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………….
Nomor ………………… tanggal……………………………………….
6. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..
tentang Persetujuan / Tidak Setuju pelaksanaan Lelang.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………………………
UNTUK : 1. Melakukan lelang benda sitaan / barang bukti berupa sebagaiman
tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini dengan perantaraan /
didampingi oleh Pejabat / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara.
2. Menyisihkan sebagian kecil dari benda sitaan / barang bukti dari tiap –
tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.
3. Segera melaporkan pelaksanaan Lelang dengan Berita Acara Lelang

yang dilampirkan Risalah Lelang.
4. Melaporkan pelaksanaan penyimpanan / penyerahan dari hasil lelang

untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti.

Selaku
PENYIDIK
….…………………….. …………………………
RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Perihal : Permintaan bantuan Yth : Kepala Kantor Lelang Negara
pelelangan benda sitaan / ………………………………
barang bukti
di
…………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....….
………………………………
d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal………….…………………….
tentang Persetujuan /Tidak setuju *) Pelaksanaan Lelang.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan lelang pada :
a. Hari : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Pukul : ……………………………………..
d. Tempat : ……………………………………..
e. Kualitas / kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.
4. Guna kepentingan pelaksanaan lelang benda / barang bukti yang dimaksud, dengan ini
diminta bantuan saudara untuk menugaskan Pejabat / Juru Lelang dikantor saudara untuk
melakukan lelang benda sitaan / barang bukti, yang tercatat Register Barang Bukti
Nomor : …………………………………
5. Diminta pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah / Berita Acara Lelang serta
menyerahkan hasil pelelangan kepada kami, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti
dalam perkara pidana atas nama tersangka ……………………………………………………..
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas bantuannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
--------- Surat Perintah Lelang Nomor : SP Sita / / / 2002 / Serse tanggal …………………,
dengan didampingi Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara …………………………………
Telah melakukan lelang barang – barang berupa : -------------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….
yang diduga merupakan barang bukti dalam perkara pidana ………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………...
atas nama tersangka ………………………………., yang terjadi pada tanggal ……………………….
di………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………. -------------------
Telah menerima hasil lelang barang – barang tersebut diatas dari Petugas Juru Lelang : -----------------
Nama : ………………………………………
Pekerjaan : Juru Lelang
Alamat : ………………………………………
Dari Kantor Lelang …………………… hasil lelang benda sitaan / barang bukti tersebut berupa uang
sebesar Rp………………….,- ( ………………………………………………………………………).
Pelaksanaan lelang tersebut disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Uraian singkat jalannya lelang sebagaimana tercantum pada Risalah Lelang / Berita Acara Lelang
yang dibuat oleh Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara ……………………………………
Pada tanggal ………………………….., pukul ……………………… --------------------------------------
--------- Demikianlah Berita Acara Penerimaan hasil Lelang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Petugas / Juru Lelang Penyidik/penyidik pembantu yang
Menerima hasil lelang
………………………….. …………………………..
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Perihal : Permintaan bantuan Yth : ……………………
Pemeriksaan benda (Instansi yang berwenang
sitaan / barang bukti melakukan pemeriksaan )
di
………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....….
………………………………
2. Guna kepentingan perampasan benda sitaan / bartang bukti untuk dimusnahkan / dirampas
bagi kepentingan negara *), dengan ini diminta bantuan saudara untuk melakukan penelitian
tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *),
dalam perkara ……………………………, yang tercatat dalam Register barang bukti Nomor
: ………………………………………. Berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
( apabila jumlah banyak dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran ), yang
disimpan / ditempatkan di …………………………………………..
3. Diminta hasil pemeriksan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebut juga apakah
benar bahwa barang – barang itu bersifat terlarang atau terlarang untuk diedarkan *).
4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :

RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Perihal : Pemberitahuan dan Yth : ……………………
permintaan persetujuan (Tersangka / Kuasa hukumnya )
perampasan / pemusnahan
benda sitaan / barang bukti di
………………………
1. Dasar :
………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....……
………………………………
2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara Nomor : ……………………..dan

Register Benda sitaan / barang bukti Nomor : ………………………………….benda – benda
sitaan / barang bukti berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh …………………………………………………..
(Instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal …………………………………
bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut bersipat terlarang / dilarang untuk diedarkan
dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk
dimusnahkan.
3, Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (4) KUHAP kami akan merampas untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) benda sitaan / barang bukti yang
dimaksud, akan disisihkan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang
bukti.
4. Demikian untuk menjadikan maklum.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :
P E R N YATAA N
Sehubungan dengan Surat Kepala Keisian Resort …………………………………………..

Nomor : ………………………………….., tanggal …………………………………………. Perihal
Pemberitahuan dan Permintaan dan Persetujuan Perampasan / Pemusnahan*) barang bukti / benda
sitaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………….

Tempat Lahir : …………………………………………………….
Umur / tanggal lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Kebangsaan / Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Tempat tinggal : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui perampasan / pemusnahan
barang tersebut / tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………………… 2002
Yang menyatakan,
……………………………..
Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.

RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri
merampas / memusnahkan ……………………………….
benda sitaan / barang bukti
di
……………………………..
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….
………………………………
d. Surat Pernyataan Persetujuan / Tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya
2. Sehubungan dengan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka …………………….……

yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ………………………………………
sebagaimana diatur dan diancam pasal …………………………………., bersama ini kami
mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut
berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
dapat dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *),

mengingat berdasarkan hasil penelitian / pemeriksaan dari pihak ………………………...
yang menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti bersifat terlarang atau dilarang untuk
diedarkan.
3. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :
2. Tersangka / Kuasanya

RESORT BOGOR
SURAT KETETAPAN
Nomor : S. TAP / / / 2002 / res
Tentang
PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN
MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap barang bukti /

benda sitaan , ternyata merupakan benda yang terlarang atau
dilarang untuk diedarkan, sehingga tidak mungkin untuk disimpan
sampai putusan pengadilan terhadap perkara yang memperoleh
kekuatan hukum, sehingga penyidik memandang perlu untuk
merampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara untuk
dimusnahkan.
MEMPERHATIKAN : 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan

dari…………………….. tanggal ……………………perihal
Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.
2. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan
Negeri ………………………. Nomor ………………………...
3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal

……………. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan
Perampasan / pemusnahan Barang Bukti / Benda Sitaan.
DASAR : 1. Pasal 45 ayat ( 4 ) KUHAP.
M EMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Merampas / memusnahkan Barang Bukti / Benda sitaan

berupa :
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Melaporkan Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti kepada

Kepala Kejaksaan Negeri …………………………… Serta pihak – pihak
yang terkait.
3. Melakukan Penyisihan Barang Bukti, untuk pemeriksaan di Sidang

Pengadilan.
4. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : .…..… …………….

Selaku
PENYIDIK
……….…………………..
RESORT BOGOR
SURAT PERINTAH PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA

SITAAN / BARANG BUKTI
PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan

peradilan perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara atau pemusnahan terhadap benda sitaan / barang bukti
yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan
tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang
untuk diedarkan, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45
ayat (4) KUHAP.

……………2002, tentang……………………………………………….
3. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …………………….

Nomor ………………… tanggal………………………………………..
4. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri

…………………….Nomor ………………… tanggal………………….
5. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..

tentang Persetujuan / Tidak Setuju *) pelaksanaan Perampasan /
Pemusnahan Barang Bukti.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Perampasan / Pemusnahan benda sitaan / barang bukti
sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini
2. Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan / barang bukti dari tiap – tiap
jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.
3. Segera melaporkan pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan dan segera

membuat Berita Acaranya.

Selaku
PENYIDIK
….…………………….. …………………………

RESORT BOGOR
BERITA ACARA PERAMPASAN / PEMUSNAHAN

BENDA SITAAN / BARANG BUKTI
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
--------- Surat Perintah Perampasan / Pemusnahan Benda Sitaan / Barang Bukti Nomor : SP Sita /
/ / 2002 / Serse tanggal …………………,telah melakukan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara / pemusnahan barang – barang berupa : --------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
yang berdasarkan hasil pemeriksaan oleh ………………… dari kantor ………….…..… menyatakan
bahwa barang – barang bukti tersebut bersifat terlarang dan dilarang untuk diedarkan . ------------------
Pelaksanaan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) disaksikan

oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Adapun uraian singkat jalannya perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara /
pemusnahan adalah sebagai berikut : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Perampasan / Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya atas
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Saksi – saksi Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan
1. …………………. Perampasan / Pemusnahan *)
2. ………………….
3. ………………….
…………………………..

RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Perihal : Undangan dalam rangka Yth : …………………………
perampasan / pemusnahan ……………………………….
benda sitaan / barang bukti
di
……………………………..
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….
………………………………
d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal ………………………………...
tentang Persetujuan / Tidak setuju *) Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang
Bukti / Benda Sitaan.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan perampasan untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan *) barang – barang bukti / benda sitaan
berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
Yang akan dilaksanakan pada :
a. Hari : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Pukul : ……………………………………..
d. Tempat : ……………………………………..
e. Kualitas / Kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.
3. Guna kepentingan dimaksud, dengan ini diminta kehadiran saudara untuk ikut menyaksikan
pelaksanaan / ikut melakukan pemusnahan benda sitaan / barang bukti *).
4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas perhatiannya.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Tembusan :
3. Kepala Kejaksaan Negeri

RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Luka an. Korban……… ……………………………
di
…………………………
1. Dasar :
………………….,tentang ..………………………………………...
b. Pasal 133 KUHAP.
2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
3. Orang tersebut mengalami luka – luka berat / ringan diduga akibat kecelakaan / penganiayaan
*), yang terjadi pada tanggal ……………………………………. pukul……………………….
di ……………………………………….. sehingga menderita luka …………………………...
Pada bagian tubuh ………………………………………………………………………………
4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :

a. Datang melapor ke Kantor isi pada tanggal ……………………… pukul ……………...
b. Diketemukan oleh isi / Masyarakat *) pada tanggal …………………. Pukul………….
di …………………………………………………………………………………………….
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang sebab – sebab luka – luka
yang dideritanya dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban akibat
perkosaan atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………..
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….
…………………… ………………………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….

RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Korban perkosaan atas ……………………………
Nama ………………… di
…………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Pasal 133 KUHAP.
2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :
Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
3. Orang tersebut diduga telah mengalami perkosaan, yang terjadi pada tanggal
………………………. pukul……………………., di …………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………...
4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :

a. Datang melapor ke Kantor isi pada tanggal ……………………… pukul ……………...
b. Diketemukan oleh isi / Masyarakat *) pada tanggal …………………. Pukul………….
di …………………………………………………………………………………………….
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan
terhadap korban dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.
terimakasih.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban yang
menderita luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ………………..
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….
…………………… ………………………
RESORT BOGOR
Nomor : ………………………….
Mayat,atas nama korban ……………………………
…….. ………………… di
…………………………
1. Dasar :

………………….,tentang ..………………………………………...
b. Pasal 133 ayat (1) dan ayat (2) KUHAP.
2. Bersama ini kami kirimkan seorang yang telah menjadi mayat dengan identitas sebagai
berikut :
Nama : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
3. Mayat tersebut ditemukan di …………………………………………………….. pada tanggal
………………………. pukul……………………., dengan penjelasan terhadap kondisi mayat
adalah sebagai berikut :
a. Diduga orang tersebut meninggal pada tanggal ……………………… pukul …………
b. Kematiannya diduga akibat penganiayaan / pembunuhan / bunuh diri / kecelakaan /
keracunan *), yang terjadi pada tanggal …………………….. pukul …………………..
Di ………………………………………………………………………………………..
1) Dengan cara ……………………………………………………………………..

2) Dengan menggunakan …………………………………………………………
3) Diduga mati tidak wajar *)
c. Sebelumnya korban pernah / tidak pernah menderita penyakit …………………… dan
pernah berobat pada …………………………………………………………………….
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban
berupa : ………………………………………………………………………………………….
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan terhadap penyebab kematian baik

pemeriksaan luar maupun pemeriksaan dalam ( autopsy ) atas mayat tersebut, dan dibuatkan
Surat Keterangan (Visum et Repertum).
terimakasih.

Selaku
PENYIDIK
…………………………….
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..… korban yang menderita
luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………………
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….
…………………… ………………………
RESORT BOGOR
DAFTAR SAKSI
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN
Bogor, ……………………………… 2002
Penyidik / penyidik pembantu
………………………………..
Pangkat / Nrp

RESORT BOGOR
DAFTAR TERSANGKA
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN
Bogor, ……………………………… 2002
………………………………..
Pangkat / Nrp
RESORT BOGOR
DAFTAR BARANG BUKTI

NOMORREG JENIS PEMILIKA DISITA
NO
BARANG BARANG N DIAKUI KETERANGAN
URUT TGL DARI OLEH
BUKTI BUKTI OLEH
Bogor, ……………………………… 2002
………………………………..
Pangkat / Nrp

Contoh MINDIK RESERSE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh MINDIK RESERSE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

SAMPUL BERKAS PERKARA

Kejadian Perkara tanggal ……………………………….. 20

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

No Macam Surat Banyaknya/ Lembar Keterangan

“ PRO JUSTITIA “ MODEL A

PERISTIWA YANG TERJADI :

TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI

URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN : ………………………………………………………………

“ PRO JUSTITIA “ MODEL B

Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya.

TINDAKAN YANG DI AMBIL :

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : ----------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- : …………………………… : ---------------------------------------

Pangkat /Nrp. ……………………………………., Jabatan …………………………………………..

Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa : …………………………………………………..

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP

a. Tempat Kejadian Perkara :

1) TKP adalah sebuah rumah permanen berdinding

2) Batas – batas TKP, disebelah utara

3) Situasi TKP pada saat petugas datang :

1). Keadaam korban:

Ciri ciri khusus:

2. TINDAKAN – TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :

a. Terhadap Tempat Kejadian Perkara.

1) Melakukan pengamanan dengan menutup TKP menggunakan pita pembatas “

2) Melakukan pengamatan secara umum terhadap :

3) Melakukan pemotretan panorama TKP dari berbagai sudut:

4) Melakukan pemotretan secara umum / khusus terhadap ruangan – ruangan :

c. Terhadap Jejak dan Barang bukti.

2) Barang – barang bukti berupa :

3) Jejak – jejak congkelan ( tool mark ) difoto secar close up baik

d. Terhadap Saksi – saksi.

2) Tindakan selanjutnya petugas meminta kedua saksi tersebut yaitu :

Yang membuat Berita Acara/

BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH

-------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

-------- 1. Mengecek kebenaran Laporan yang telah diterima. -----------------------------------------------

----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 3. Nama : …………………………………………………………………………

Pemilik Rumah/ Saksi – saksi Penyidik / Penyidik

………………… 3. ………………. …………………….

Telah menemukan barang – barang di TKP berupa : -----------------------------------------------------------

----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

Pemilik Rumah/ Saksi – saksi Penyidik / Penyidik

………………… 3. ………………. …………………….

------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------

-------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------

-------- Pengambilan sperma tersebut disaksikan oleh : --------------------------------------------------------

----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 3. Nama : …………………………………………………………………………

Saksi – saksi : Penyidik / Penyidik Pembantu

-------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------

-------- Pengambilan jejak / sidik jari ini disaksikan oleh : ----------------------------------------------------

----------- 1. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 2. Nama : …………………………………………………………………………

----------- 3. Nama : …………………………………………………………………………