Surat Visum

Nomor : 03 / RSSE /Visum /I/ 2015
Hal : Hasil Visum Et Revertum

H. HUSIN
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Shela Mareta, dokter yang bertugas di RSU “ Santa Elisabeth “
Sambas. Berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum No. Polisi Ver/03/I/2015/Lantas. Pada
tanggal Empat bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas. Pukul 19:10 Waktu Indonesia Bagian Barat,
telah melakukan pemeriksaan terhadap :----------------------------
Nama-------------------------: H. Husin------------------------------------------------------------------------------
Umur ----------------------- -:75 Tahun-----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
Warga Negara ---------- ----: Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Alamat -----------------------:Dsn. Tanjung Mentawak Rt.004 Rw.002 Dsa. Tanjung Mekar Kec.Sambas
Kab. Sambas
HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM
Keadaan Umum ---------------------: Telah datang seorang laki-laki ke IGD RSU. ST. Elisabeth
Sambas dalam keadaan setengah sadar.
Ciri-ciri Korban------------------------: Seorang laki-laki usia + 75 tahun, kulit sawo matang, rambut
agak berub
Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

--------------Kepala--------------------: Luka terbuka di kepala
--------------Tangan-------------------: Adanya luka lecet pada tangan

Kesimpulan -------------------------: Telah diperiksa seorang korban laki-laki usia 75 tahun Dsn.
Tanjung Mentawak Rt.004 Rw.002 Dsa. Tanjung Mekar
Kec.Sambas Kab. Sambas dengan luka di kepala .Dan luka lecet
di tangan.
Pada diri korban ditemukan :

1. Luka terbuka di kepala ukuran +3 cm.
Diagnosis : - CKB ( cedera kepala berat )
- Di rujuk ke Singkawang
Demikian surat keterangan Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah dan janji pada waktu menerima jabatan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sambas, 28 Januari 2015

Dokter yang memeriksa
dr. Shela Mareta
Nomor : 04 / RSSE /Visum /X/ 2015

SYARIF
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Frederick Cokro, dokter yang bertugas di RSU “ Santa Elisabeth
“ Sambas. Berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum No. Polisi Ver/64/X/2015/Lantas. Pada
tanggal Empat bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas. Pukul 17:30 Waktu Indonesia Bagian
Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap :----------------------------
Nama-------------------------: Syarif --------------------------------------------------------------------------------

Umur ----------------------- -: 55 Tahun-----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
Warga Negara ---------- ----: Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Alamat -----------------------:Dsn. Sungai Pinang Rt.013 Rw.004 Desa. Sungai Rambah Kec.Sambas
Kab. Sambas
Keadaan Umum ---------------------: Telah datang seorang laki-laki ke IGD RSU. ST. Elisabeth
Sambas dalam keadaan koma.
Ciri-ciri Korban------------------------: Seorang laki-laki usia + 55 tahun, kulit sawo matang, rambut
pendek .

--------------Kepala--------------------: Ada benjolan di kepala akibat benturan
--------------Tangan-------------------: Adanya luka robek pada tangan kanan dan kaki kanan
Kesimpulan -------------------------: Telah diperiksa seorang korban laki-laki usia 75 tahun Dsn.
Tanjung Mentawak Rt.004 Rw.002 Dsa. Tanjung Mekar
Kec.Sambas Kab. Sambas dengan luka di kepala .Dan luka lecet
di tangan.

2. Luka terbuka di kepala ukuran +3 cm.
Diagnosis : - CKB ( cedera kepala berat )
- Di rujuk ke Singkawang
Demikian surat keterangan Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah dan janji pada waktu menerima jabatan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Shela Mareta
rambut cepak, warna hitam, pakaian jaket biru kehijauan lengan panjang, celana pendek bahan kain
motif kotak – kotak warna hitam dan kuning.luka-luka pada Kepala Ada benjolan bagian belakang,
sampai ke bagian mata sebelah kiri ukuran 2 x 2 x 2 cm. dikelilingi lebam di sekitar bola mata.
lebam sekitar mulut dengan robek pada gusi bagian depan atas dengan gigi yang patah, permukaan
bibir bagian dalam atas ada robekan ukuran 5 x 5 cm.
Nomor : 01/ RSSE /Visum /VII/ 2017

RIN ANA KOMA
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Vincentius Supardi, dokter yang bertugas di RSU “ Santa
Elisabeth “ Sambas. Berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum Nomor Polisi
Ver/13/VII/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal Empat bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Pukul
14:55 Waktu Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama------------------------: Rin Ana Koma Binti Sur’in--------------------------------------------------

Umur ------------------------: 27 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin -------------: Perempuan----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan ------------------: Ibu Rumah Tangga --------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan ---- --: Indonesia / Melayu -------------------------------------------------------------
Alamat ----------------------: Dsn. Gerinang Rt.01 Rw.02 Desa. Tebas Kuala Kec. Tebas Kab. Sambas.
Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis
Ciri-ciri Korban------------------------: Seorang wanita usia 27 tahun, tinggi sekitar 150 – 155 cm,
rambut panjang warna hitam, warna kulit putih, pakai kacamata.
--------------Mata----------------------: kelopak mata kanan atas ada bercak kemerahan dengan ukuran
1,5 x 3mm.
--------------Hidung--------------------: tulang hidung sampai kelopak mata kiri bawah ada garis
kemerahan dengan ukuran 7 x 2 mm.
---------------Mulut---------------------: bibir atas bagian dalam ada luka dengan ukuran 3 x 3 mm

berbentuk bulat ditutupi selaput putih.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang wanita usia 27 tahun didapatkan luka-
luka akibat goresan benda tumpul.
Diagnosis : Luka Gores
Demikian surat keterangan Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah dan janji pada waktu menerima jabatan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sambas, 05 Juli 2017

dr. Vincentius Supardi

MURIDA BINTI HASAN
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Ver/14/VII/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal Lima bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Pukul 16:20
Waktu Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama------------------------: MURIDA BINTI HASAN--------------------------------------------------

Umur ------------------------: 36 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin -------------: Perempuan----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan ------------------: Ibu Rumah Tangga --------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan ---- --: Indonesia / Melayu -------------------------------------------------------------
Alamat ----------------------: Dsn. Maksari, RT 009 RW 005 Des. Sebawi, Kec. Sebawi, Kab. SAMBAS
Ciri-ciri Korban------------------------: Seorang wanita usia 36 tahun, tinggi sekitar 155 cm, rambut
hitam seleher, ikal, berkulit hitam datang dibawa oleh anggota
polisi.
--------------Tangan----------------------: Lengan bawah kanan, 8 cm dari siku terdapat luka lecet geser
seluas area 2 x 1,5 cm.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang wanita usia 36 tahun didapatkan luka-
luka akibat gesekan permukaan yang kasar.
Diagnosis : Vulnus Escoriatum
mestinya.

Nomor : 07/ RSSE /Visum /VI/ 2017

SUPRIYADI BIN ABDUL HALIM
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Ver/12/VII/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas .
Pukul 18.00. Waktu Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama------------------------: SUPRIYADI BIN ABDUL HALIM-----------------------------------------------

Umur -----------------------: Rambayan, 6 mei 1988---------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin -------------: Laki-Laki-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan ------------------: Swasta----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan -------: Indonesia / Melayu -----------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn.Ringkak, RT 008 RW 004 Des. Rambayan, Kec. Tekarang, Kab.
SAMBAS
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang laki-laki usia 28 tahun, pasien dibawa oleh polisi.
--------------Mata ----------------------: Benjolan mata kanan (disebelah kanan batang hidung).
--------------Hidung -------------------: Lubang kanan hidung ada bekuan kemerahan seperti darah.
Tulang hidung bengkak, kemerahan.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki usia 28 tahun didapatkan
luka-luka tersebut di atas disebabkan trauma tumpul.
Diagnosis : Contusio Ulseratum
mestinya.
Sambas, 29 Juni 2017


AGUS BIN MUZANI
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Nama------------------------: AGUS BIN MUZANI---------------------------------------------------------------

Umur -----------------------: Cepala, 4 Juni 1987-------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan ------- : Indonesia / Melayu -------------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn. Buluh, RT 001 RW 001 Des. Merubung, Kec. Tekarang, Kab.
SAMBAS
--------------Kepala-------------------: Kepala belakang kiri, 8 cm dari atas cuping telinga. Luka robek
ukuran 3 x 3 mm tepi tidak teratur.
Kening kanan tampak bercak kemerahan seluas area 10x10 cm2.
--------------Mulut -------------------: Bibir atas bengkak.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki usia 29 tahun didapatkan luka
robek dan bengkak karena benda tumpul.
Diagnosis : VL - VE
mestinya.


ADI AZIZ BIN AZIZ
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Nama------------------------: ADI AZIZ BIN AZIZ-----------------------------------------------------------------

Umur -----------------------: Cepala, 5 Juli 1977-------------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn. Sumber Sari, RT 008 RW 004 Des. Tekarang, Kec. Tekarang, Kab.
SAMBAS
Dari hasil Peme riksaan Fisik :
--------------Kepala -------------------: Dahi kiri (2cm dibawah rambut ada benjolan 2 buah masing-
masing ukuran 2x1½ x1 cm dan 1½ x1x1 cm.
--------------Mata ---------------------: 2cm di atas alis mata kiri ada luka robek ukuran 2x½x½ cm, tepi
tidak teratur.
-------------Rahang-------------------: Sudut rahang kanan bawah ada bengkak/ benjolan minimal,

disertai nyeri pada pergerakan.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki usia 40 tahun didapatkan
luka-luka diatas diakibatkan trauma tumpul.
Diagnosis : VL
mestinya.


DARIL Bin ERWAN
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Andryan Hanafi Bakri, dokter yang bertugas di RSU “
Santa Elisabeth “ Sambas. Berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum Nomor Polisi
Ver/17/VII/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal Delapan bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas . Pukul
18.30. Waktu Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama------------------------: DARIL Bin ERWAN-----------------------------------------------------------------

Umur ------------------------: 9 Tahun-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan ------------------: Pelajar----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan -------: Indonesia / Melayu --------------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn. Hilir, RT 001 RW 001 Des. Semangau, Kec. Sambas, Kab. SAMBAS
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang anak laki-laki usia 9 tahun
--------------Kepala -------------------: Pelipis kiri ditemukan bengkak pada 1 cm dari sudut mata kiri.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki-laki usia 9 tahun didapatkan
keadaan diatas mungkin diakibatkan trauma tumpul. Keadaan tersebut tidak mengancam keselamatan
jiwa korban.
Diagnosis : Edema
mestinya.
Sambas, 8 Juli 2017

dr. Andryan Hanafi Bakri

Sdri.RUSNAINI Binti JAMI’AT
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Jerico Kelvin, dokter yang bertugas di RSU “ Santa
Ver/14/VII/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal dua puluh enam bulan Juli tahun dua ribu tujuh belas. Pukul
11.35 Waktu Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama------------------------: RUSNAINI Binti JAMI’AT---------------------------------------------------------

Umur ------------------------: 29 Tahun-------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin -------------: PEREMPUAN------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan ------------------: IRT----------------------------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn. Datuk Ronggo, RT 001 RW 001 Des. Sebawi, Kec. Sebawi, Kab.
SAMBAS
Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Compos mentis
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang perempuan berumur 29 tahun tinggi sekitar 148 cm,
rambut hitam sepinggang, lurus, berkulit sawo matang datang
dibawa oleh anggota polisi.
--------------Kepala -------------------: Pada dahi sebelah kiri terdapat sebuah luka memar pada dahi kiri
atas bentuk luka tidak teratur batas tidak tegas dengan ukuran
4x3cm warna merah kebiruan.
--------------Hidung------------------: Pada hidung sebelah kanan terdapat sebuah luka luka memar
pada hidung sebelah kanan bentuk luka tidak teratur batas tidak
tegas dengan ukuran 3x2cm warna merah kebiruan.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan usia 29 tahun didapatkan
luka memar dibagian Dahi kiri atas dan Hidung sebelah kanan, keadaan diatas diakibatkan luka
kekerasan akibat benda tumpul.
mestinya.

dr. Jerico Kelvin

Nomor : 12/ RSSE /Visum /VIII/ 2017
Sdri. NANA ERLINAWATI
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Ver/....../VIII/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas. Pukul 20.00
Waktu Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama------------------------: NANA ERLINAWATI---------------------------------------------------------

Umur ------------------------: 49 Tahun------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: PEREMPUAN-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan -------------------: IRT----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan ------- - : Indonesia / Melayu -----------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn. Datuk Ronggo, RT 001 RW 001 Des. Sebawi, Kec. Sebawi, Kab.
SAMBAS
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang perempuan berumur 49 tahun tinggi sekitar 150 cm,
rambut hitam pendek lurus, berkulit sawo matang datang dibawa
oleh anggota polisi.
--------------Kepala -------------------: Pada dahi sebelah kiri terdapat sebuah luka memar pada dahi kiri
atas bentuk luka tidak teratur batas tidak tegas dengan ukuran
4x3cm warna merah kebiruan.
--------------Hidung------------------: Pada hidung sebelah kanan terdapat sebuah luka luka memar
pada hidung sebelah kanan bentuk luka tidak teratur batas tidak
tegas dengan ukuran 3x2cm warna merah kebiruan.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan usia 29 tahun didapatkan
luka memar dibagian Dahi kiri atas dan Hidung sebelah kanan, keadaan diatas diakibatkan luka
kekerasan akibat benda tumpul.
mestinya.

dr. Jerico Kelvin

Surat Visum terakhir dibuat oleh dr. Fransiska Ria Hoesin tanggal 12 Agustus 2017. Nomor
visum et repertum : 13/ RSSE /Visum /VIII/ 2017
cc
--------------Mata------------------ : Mata sebelah kanan tampak kemerahan pada daerah putih mata.
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki usia 31 tahun didapatkan luka di
bagian bibir kanan dan kemerahan pada mata sebelah kanan, keadaan tersebut dapat diakibatkan oleh
kekerasan benda tumpul
mestinya.
Sambas, 15 Oktober 2017

dr. Andryan Hanafi Bakri
Surat Visum terakhir dibuat oleh dr. Fransiska Ria Hoesin tanggal 22
Oktober 2017. Nomor visum et repertum : 15/ RSSE /Visum /X/ 2017
atas nama Hardiansyah (o66123)
Nomor : 01 / RSSE /Visum /XI/ 2017

Sdr. RAHMAT
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Jerico Kelvin, dokter yang bertugas di RSU “ Santa
Ver/16/XI/2017/Sek.Sbs. Pada tanggal sepuluh november tahun dua ribu tujuh belas. Pukul 12.00
Nama------------------------: RAHMAT---------------------------------------------------------------
Umur ------------------------: 31 Tahun-------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: PEREMPUAN-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan ------------------: IRT----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan ------- - : Indonesia / Cina ----------------------------------------------------------------
Alamat -------------------- : Dsn. Palai, RT 006 RW 003 Des. Sempalai Sebedang, Kec. Sebawi, Kab.
SAMBAS
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang laki-laki berumur 31 tahun tinggi sekitar 150 cm,
rambut hitam pendek lurus, berkulit sawo matang datang dibawa
oleh anggota polisi.
--------------Pipi -------------------: Pada pipi sebelah kanan tidak terdapat sebuah jejas, bengkak dan
luka terbuka.
Kesimpulan :
Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul mapun keadaan yang dapat menimbulkan gangguan
dalam melakukan pekerjaan sehari hari.
mestinya.
Sambas, 10 November 2017

dr. Jerico Kelvin
Nomor : 02 / RSSE /Visum /I/ 2018

FUI MIAU LIAN ALS MULIA
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Ver/01/I/2018/Sek.Sbs. Pada tanggal dua puluh lima januari tahun dua ribu delapan belas. Pukul 14.00
Nama------------------------: FUI MIAU LIAN ALS MULIA ----------------------------------------------

Umur ------------------------: 55 Tahun--------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: PEREMPUAN-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan -------------------: IRT --------------------------------------------------------------------------
Alamat ---------------------: Dsn. Palai, RT 006 RW 003 Des. Sempalai Sebedang, Kec. Sebawi,
Kab. SAMBAS
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang perempuan berumur 55 tahun datang ke RS Elisabeth

karena dipukul oleh suami.
Dari Hasil Pemeriksaan Fisik :
----------Tangan Kanan kiri -------: ± 3 cm dibawah pundak kiri, 5 cm dari lengan kiri terdapat luka
lebam hijau kemerahan seluas 5x4 cm. Tidak ada gangguan
pergerakan sendi bahu.
Kesimpulan :
Terdapat luka lebam di punggung kiri atas karena benturan /trauma akibat benda tumpul.
mestinya.


Nomor : 03/ RSSE /Visum /I/ 2018
HUSIN
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Ver/01/I/2018/Sek.Sbs. Pada tanggal dua puluh lima januari tahun dua ribu delapan belas. Pukul 14.00
Nama------------------------: HUSIN ----------------------------------------------------------------------

Umur ------------------------: 32 Tahun--------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: LAKI-LAKI----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan -------------------: WIRASWASTA------------------------------------------------------------------
Alamat --------------------: Dsn. Palai, RT 006 RW 003 Des. Sempalai Sebedang, Kec. Sebawi,
Kab. SAMBAS
Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang laki-laki berumur 32 tahun datang ke RS Elisabeth

karena dipukul oleh orang tuanya.
Dari Hasil Pemeriksaan Fisik :
--------------Pipi ------------------- : Pada pipi kiri terdapat luka lecet ± ½ x ½ cm
--------------Lutut kanan ------------: terdapat luka lecet ±1x1 cm
--------------Leher kiri --------------: ±5cm dibawah dagu luka lecet ada kemerahan ±2x1 cm
Kesimpulan :
Seorang perempuan umur 32 tahun, datang ke RSU St Elisabeth. Karena dipukul oleh orang tuanya.
Terdapat luka lecet dan kemerahan dipipi kiri, leher kiri, lutut kanan, karena trauma benturan dengan
benda yang memiliki permukaan tidak rata
mestinya.

Nomor : 02 / RSSE / Visum / III / 2018

AYANG
Lamp : -
Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
Pendahuluan
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Vincentius Supardi dokter yang bertugas di RSU “ Santa
Elisabeth “ Sambas. Berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum No. Polisi Ver/ / III / 2018 /
Sek. Sbs. Pada tanggal Empat Belas bulan Tiga Tahun Dua Ribu Delapan Belas. Pukul 16.45 Waktu
Indonesia Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan terhadap :-------------------------
Nama-------------------------: AYANG---------------------------------------------------------------------------
Umur ----------------------- -: 28 Tahun--------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin --------------: Perempuan-------------------------------------------------------------------------
Warga Negara ---------- ----: Indonesia-------------------------------------------------------------------------
Alamat -----------------------:Dsn. Datok Ronggo, Rt.001 Rw.001 Dsa. Sebawi Kec. Sebawi
Kab. Sambas

Keadaan Umum ---------------------: Telah datang seorang perempuan ke IGD RSU. ST. Elisabeth
Sambas dalam keadaan sadar.
Ciri-ciri Korban--------------------: Seorang perempuan usia + 28 tahun, kulit sawo matang, rambut
hitam.

--------------bahu dan lengan kanan : tidak tampak ada luka atau jejas tetapi tidak bisa digerakkan.
--------------Hidung-------------------: Hidung sebelah kiri ada goresan sepanjang 2 milimeter

Pemeriksaan penunjang :
Rontgen dada dan sendi bahu 1 posisi :
Tampak sendi bahu kanan tidak pada posisi yang benar.
Kesimpulan ----------------------------: Telah diperiksa seorang korban perempuan usia 28 tahun Dsn.
Datok Ronggo, Rt.001 Rw.001 Dsa. sebawi Kec. Sebawi Kab.
Sambas. Dari hasil pemeriksaan Rongent dada dan bahu kanan
tampak sendi bahu sebelah kanan tidak berada di posisi yang
benar dan hidung sebelah kiri ada goresan dengan panjang
kurang lebih 2 milimeter seperti terkena cakaran.

Kecurigaan adanya pergerseran sendi bahu kanan dan hidung sebelah kiri ada luka goresan
dengan panjang kurang lebih 2 milimeter akibat benda yang permukaan tidak rata.
mestinya.
Sambas, 14 Maret 2018

SURAT VISUM TERAKHIR NOMOR : 01 / RSSE / Visum / IV / 2018 DIBUAT OLEH dr.
FRANSISKA UNTUK PASIEN ERVAN BIN YUSUF (No. RM : 069740)
SURAT VISUM TERAKHIR NOMOR : 01 / RSSE / Visum / VII / 2018 DIBUAT OLEH dr.
FRANSISKA UNTUK PASIEN KUMIATI (No. RM : 071156)

Surat Visum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Visum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 03 / RSSE /Visum /I/ 2015

Hal : Hasil Visum Et Revertum

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

--------------Tangan-------------------: Adanya luka lecet pada tangan

Pada diri korban ditemukan :

Sambas, 28 Januari 2015

dr. Shela Mareta

Nomor : 04 / RSSE /Visum /X/ 2015

Nama-------------------------: Syarif --------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

Pada diri korban ditemukan :

Sambas, 28 Januari 2015

dr. Shela Mareta

Nomor : 01/ RSSE /Visum /VII/ 2017

Nama------------------------: Rin Ana Koma Binti Sur’in--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

---------------Mulut---------------------: bibir atas bagian dalam ada luka dengan ukuran 3 x 3 mm

Diagnosis : Luka Gores

Sambas, 05 Juli 2017

dr. Vincentius Supardi

Nomor : 02/ RSSE /Visum /VII/ 2017

Nama------------------------: MURIDA BINTI HASAN--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis : Vulnus Escoriatum

Sambas, 05 Juli 2017

dr. Vincentius Supardi

Nomor : 07/ RSSE /Visum /VI/ 2017

Nama------------------------: SUPRIYADI BIN ABDUL HALIM-----------------------------------------------

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

--------------Mata ----------------------: Benjolan mata kanan (disebelah kanan batang hidung).

Diagnosis : Contusio Ulseratum

Sambas, 29 Juni 2017

dr. Vincentius Supardi

Nama------------------------: AGUS BIN MUZANI---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

Sambas, 29 Juni 2017

dr. Vincentius Supardi

Nomor : 09/ RSSE /Visum /VI/ 2017

Nama------------------------: ADI AZIZ BIN AZIZ-----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis

Dari hasil Peme riksaan Fisik :

-------------Rahang-------------------: Sudut rahang kanan bawah ada bengkak/ benjolan minimal,

Sambas, 29 Juni 2017

dr. Vincentius Supardi

Nomor : 10/ RSSE /Visum /VII/ 2017

Nama------------------------: DARIL Bin ERWAN-----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Kompos mentis

Ciri-ciri Korban----------------------: Seorang anak laki-laki usia 9 tahun

Dari hasil Pemeriksaan Fisik :

Sambas, 8 Juli 2017

dr. Andryan Hanafi Bakri

Nama------------------------: RUSNAINI Binti JAMI’AT---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN VISUM ET REVERTUM

Keadaan Umum ---------------------: Kesadaran Compos mentis