PRO JUSTISIA

RUMAH SAKIT ISLAM

Jln. Pemuda, No.131 Kelurahan Toboleu
Telepon. (0921) 3121623
TERNATE

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 0001/RSI/V/2016

Pada hari ini selasa Tanggal 13 Mei 2016, Jam 03:20 Wit, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Dr. IRMASARI Dokter pada Rumah Sakit Islam Ternate, atas permintaan tertulis dari :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH MALUKU UTARA RESOR
TERNATE, Nomor : B/20/V/2016/Lantas, tertanggal 13 Mei 2016 untuk memeriksa seorang
Perempuan, Nama : NURSIFA H. ABDUL GAFUR TAJUDIN, Umur 56 Tahun, Agama Islam,
Bangsa Indonesia, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga dan berdomisili di Kel. Sangaji Wilayah
Kecamatan Kota Ternate Utara, Provinsi Maluku Utara.

KEADAAN UMUM

 Korban datang dalam keadaan meninggal dunia, Tanda vital tidak dapat diukur. Tampak kedua
kaki patah tulang terbuka dan keluar darah pada mulut dan hidung.

PEMERIKSAAN FISIK

 Tampak darah keluar dari mulut dan hidung merembes berwarna merah segar.
 Terdapat patah tulang terbuka pada kedua tungkai di sepertiga bawah tepat diatas mata kaki.
Kontinuitas tulang terputus, namun otot dan kulit masih tersambung serta terdapat jembatan
jaringan.

KESIMPULAN

Korban mengalami kekerasan tumpul pada kepala dan kedua tungkai. Kekerasan tumpul tersebut
diduga menyebabkan cedera kepala berat yang memungkinkan terjadinya perdarahan otak berat
dan/atau patah tulang dasar tempurung kepala sehingga menyebabkan kematian. Dapat juga terjadi
perdarahan hebat akibat patah tulang yang menyebabkan terputusnya pembuluh darah sehingga
sirkulasi terganggu.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat mengingat Sumpah waktu menerima Jabatan.

Ternate, 13 Mei 2016

Dokter yang memeriksa

Dr. Irmasari
PRO JUSTISIA

RUMAH SAKIT ISLAM

Jln. Pemuda, No.131 Kelurahan Toboleu
Telepon. (0921) 3121623
TERNATE

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 0002/RSI/VI/2016

Pada hari ini kamis Tanggal 02 Juni 2016, Jam 03:00 Wit, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Dr. FERIAL Dokter pada Rumah Sakit Islam Ternate, atas permintaan tertulis dari :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH MALUKU UTARA RESOR
TERNATE, Nomor : B/77/VI/2016/Sek Utara, tertanggal 02 Juni 2016 untuk memeriksa seorang
Perempuan, Nama : ASWITA SALIM, Umur 16 Tahun, Agama Islam, Bangsa Indonesia,
Pekerjaan Siswa dan berdomisili di Kel. Sasa Wilayah Kecamatan Kota Ternate Selatan, Provinsi
Maluku Utara.

KEADAAN UMUM

 Korban datang dalam keadaan sadar, dengan tampak babak belur dan berlumuran darah pada
seluruh tubuh.

PEMERIKSAAN FISIK

 Tampak bengkak pada kedua pelipis mata bawah.

 Tampak luka robek di kepala sebelah kiri berukuran kurang lebih panjangenam centimeter
dalam kurang lebih satu centimeter, dan hematom.
 Tampak luka lecet dibawah telinga kanan, leher sebelah kiri, tangan bagian siku kanan, daerah
perut bawah, lutut kiri dan kanan, pergelangan kaki kanan, punggung kaki kiri, dan bagian
jempol kaki kiri.

KESIMPULAN

 Korban mengalami kekerasan tumpul pada kepala, pelipis mata, telinga kanan, leher sebelah
kiri, tangan bagian siku kanan, daerah perut bawah, lutut kiri dan kanan, pergelangan kaki
kanan, punggung kaki kiri, dan bagian jempol kaki kiri.
 Kekerasan tumpul tersebut mengakibatkan korban susah bergerak karena merasa nyeri seluruh
badan.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat mengingat Sumpah waktu menerima Jabatan.

Ternate, 02 Juni 2016

Dokter yang memeriksa

Dr. FERIAL