DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS PASUNDAN

KECAMATAN GARUT KOTA
Jalan Pasundan No. 104 Tlp. ( 0262 ) 231372

E-mail : puskespasundan01@gmail.com

Nomor : 02/I/PKM/2016

Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Siti. Misri L, menerangkan bahwa atas permintaan sendiri,
maka pada Hari Senin tanggal 04 Bulan Januari tahun 2016 pada pukul 10.30 Waktu Indonesia
Bagian Barat di UPTD Puskesmas Pasundan, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat
tersebut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Nona Gloria Lilipory-------------------------------------------------------------------------

Tempat/Tgl Lahir : Garut, 07 Februari 1998-------------------------------------------------------------------

Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Belum Bekerja--------------------------------------------------------------------------------

Alamat : Dayeuh Handap RT.02 RW.29 Kel. Kota Kulon Kec. Garut Kota----------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik--------------------------------------------

2. Pada tubuh korban ditemukan :---------------------------------------------------------------------------------------

Luka gores pada pipi kanan atas sepanjang 3 cm terdapat pembekuan darah---------------------

Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang/Laboratorium--------------------------------

Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan------------------------------------------------

Korban dipulangkan dengan keadaan baik dengan pengobatan:--------------------------------------

 Asam Mefenamat 500 mg 3 X 1 (10 Tablet)----------------------------------------------------------------

Vitamin B Complex 3 X 1 (10 Tablet)-------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Telah Diperiksa seorang wanita berumur 18 tahun Pada pemeriksan ditemukan Luka gores pada pipi
sebelah kanan atas sepanjang 3 cm.

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya
mengingat sumpah sesuai KUHP. -----------------------------------------------------------------------------------------
--

Garut, 04 Januari 2016

Dokter Pemeriksa

dr. Siti Misri L

Nip. 19810906 2010012008