BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
ResorKota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 24 September 2012, No. Pol
R/499/XII/2012/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Sri Rahnarto NRP 65010323 Pangkat
IPTU dan diterima tanggal 24 September 2012 pukul 23.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Dipta Wahyuning Astuti sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 24 September 2012 pukul 00.35 WIB di
Instalasi Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama SUYATMI, umur 61 tahun,
jenis kelamin perempuan, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat tempat tinggal Jl.
Karang Kojo Utara 403 B Rt 03 Rw 05 Kel.Sarirejo Semarang, pekerjaan sebelum meninggal
tidak ada Bahwa orang tersebut telah ditemukan terbakar didalam rumahnya Jl. Karang Kojo
Utara 403 B Rt 03 Rw 05 Kel.Sarirejo Semarang jam 22.15 Wib.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut di atas, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------b. Umur : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------c. Berat badan : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------d. Panjang badan : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------------e. Warna kulit : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : sulit dinilai-------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : sulit dinilai.--------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Tato : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------------------e. Tanda lahir: sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------f. Pembungkus Jenazah : Terdapat kain penutup berwarna biru tua, berbahan parasut, motif
polos, terdapat logo palang merah bertuliskan PMI, tidak bermerek, dengan ukuran
1

panjang dua ratus empat belas sentimeter dan lebar seratus tiga belas sentimeter, tidak
terdapat bercak.
g. Penutup jenazah : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------h. Pakaian : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------i. Benda di samping jenazah : tidak ada----------------------------------------------------------------j. Perhiasan : tampak gelang dengan bahan logam pada pergelangan lengan kanan -------------k. Lain-lain : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam mayat : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Dahi: sulit dinilai -----------------------------------------------------------------------------o Mata:---------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------- Bulu mata : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------- Kelopak mata : sulit dinilai --------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : sulit dinilai ------------------------------------------------------ Selaput bening mata : sulit dinilai --------------------------------------------------------- Selaput biji mata : sulit dinilai ----------------------------------------------------------- Pupil mata : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------- Pelangi mata : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------o Pipi : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------o Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk hidung : sulit dinilai -------------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : sulit dinilai ---------------------------------------------------- Lubang Hidung : sulit dinilai ------------------------------------------------------------- Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : sulit dinilai -------------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : sulit dinilai --------------------------------------------------- Lubang telinga : sulit dinilai ------------------------------------------------------------- Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : sulit dinilai --------------------------------------------------------------------- Bibir bawah : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut : sulit dinilai --------------------------------------------------------- Lidah : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------ Gigi - geligi :----------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : sulit dinilai -------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : sulit dinilai ----------------------------------------------------- Langit - langit mulut : sulit dinilai ----------------------------------------------------------- Dagu : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------- Lain-lain: sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------b. Leher : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------2

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Bahu : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------Dada : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------Punggung : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------------------------Pinggang : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------------------Perut : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------Bokong : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------------Dubur : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur: sulit dinilai -------------------------------------------------------------------- Liang dubur: sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------j. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas: --------------------------------------------------------------------------------o Kanan : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------o Kiri : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------------------------o Kanan : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------- Tungkai bagian bawah terputus --------------------------------------------------------o Kiri : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------------- Tungkai bagian bawah terputus ---------------------------------------------------------k. Alat kelamin: perempuan --------------------------------------------------------------------------- Bibir besar : sulit dinlai ------------------------------------------------------------------------- Bibir kecil : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------- Kelentit : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------- Selaput dara : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------- Dinding liang senggama : sulit dinilai --------------------------------------------------------- Rambut kemaluan : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------c. Tulang - tulang dada : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : sulit dinilai -----------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : sulit dinilai -------------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas tersebut, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur sulit ditentukan, warna kulit sulit
dinilai. Dari hasil pemeriksaan luar, ditemukan tanda-tanda kebakaran berupa luka bakar hingga
mengakbitkan pengarangan pada seluruh bagian tubuh serta tidak ditemukan kelainan lain, sebab
kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar-----------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------3

Semarang, 24 September 2012

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Dipta Wahyuning Astuti