LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. EW
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun 1 Kamboja, Desa Laut Dendang
Tanggal Masuk : 20 Mei 2018
Pukul : 12.30 WIB

Nama : Tn. BS
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun 1 Kamboja, Desa Laut Dendang

II. ANAMNESA
Ny. EW, 43 th, P3A0, Islam, IRT, SMA. I/d suami Tn. BS, 45 th, Islam,
Wiraswasta, SMA, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 20 Mei 2018 pada pukul
12.30 WIB dengan :

Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan.

Telaah : Pasien datang ke RS Haji Medan dengan keluhan keluar darah
dari kemaluan secara terus menerus ± 11 hari ini, pasien mengatakan
bahwa ia dapat mengganti duk ± 4x ganti per hari, terdapat bekuan
darah, dan dalam 1 bulan pasien 2x haid ± sudah 5 bulan ini, pasien
mengeluhkan terdapat nyeri perut, BAB (N) BAK (N), lemas dan
ada penurunan nafsu makan
 RPT :-
RPO : Os lupa nama obat.
RPK :-
R. Alergi : obat (-), makanan (-)

Riwayat Haid:
Menarche : Umur 12 tahun
Siklus : Tidak teratur
Lama : ± 7 hari.
Banyak darah : 2-3 kali ganti duk/ hari
Dysmenorrhoea : (+)
Darah beku : (+)
Metrorrhagia :- Contact bleeding :-
Menorrhagia :- Climacterium :-
Spotting :- Menopause :-

Riwayat Keputihan :
Jumlah :-
Warna :-
Bau :-
Konsistensi :-
Gatal (pruritus vulvae) :-

Riwayat Pernikahan dan seksual :

Umur Kawin : 25 tahun
Lama Kawin : 18 tahun
Kemandulan :-
Frigiditas / Vaginismus :-
Libido : kurang / sedang / kuat / hiperseksual.
Frekuensi koitus : 2-3 kali/minggu
Orgasmus : Tidak di tanya
Dispareuni :-

Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu: P3A0

1. Laki-laki, 2800 gr, aterm, PSP, Bidan, sehat, 17 tahun
2. Perempuan, BBL 3200 gr, aterm, PSP, Bidan, sehat, 15 tahun
3. Perempuan, BBL 3400 gr, aterm, PSP, Bidan, sehat, 12 tahun

Gizi dan Kebiasaan :

Nafsu makan : Menurun
Perubahan berat badan :-
Merokok :-
Alkohol :-
Kebiasaan makan obat :-
Obat yang dimasukkan ke dalam vagina : -

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia : (-) Tuberculosis : (-)
Hipertensi : (-) Penyakit jantung : (-)
Penyakit Ginjal : (-) Penyakit lain : (-)
Reumatik : (-) Veneral diseases : (-)
Diabetes : (-) Operasi : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK:

A. Status Present :
Sensorium : Compos Mentis Tekanan darah: 100/70mmHg
Heart rate : 80 x/i Respirasi Rate : 20 x/i
Temperatur : 36 C
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 63 kg
B. Status lokalisata
Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-)
- Palpasi : Teraba massa padat dengan pole atas 2 jari di bawah pusat dan pole
bawah 1 jari diatas simfisis pubis, konsistensi kenyal, mobile dan rata. Tidak ada
nyeri tekan.

PEMERIKSAAN INSPEKULO :
Portio
- Erosi :- - Polip :-
- Ectropion :- - Bunga kol (exophytik) :-
- Laserasi :- - Leukoplakia :-
- Ovula naboti :- - Schiller test :-
- Darah : Tampak darah mengenang di ferniks posterior, dibersihkan, kesan :
tidak aktif

PEMERIKSAAN DALAM (VT) :

Uterus :
- Posisi : Antefleksi
- Besarnya : Kepalan tangan ( 2 jari dibawah pusat dan 1 jari diatas simpisis pubis)
- Mobilitas : Mobile
- Konsistensi : Kenyal, Permukaan Rata
-Nyeri Tekan : (-)

Cavum Douglas :
- Douglas crise : (-)
- Menonjol / tidak : Tidak
Parametrium:
- Parametrium kanan/kiri : lemas

Adnexa :
- Adnexa kanan/kiri : tidak ditemukan kelainan

Rektovaginal :Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS:
- Kandung Kemih: terisi baik
- Uterus sulit dinilai, tampak masa hipercor berbentuk kumparan
- Adnexa kanan dan kiri dalam batas normal
- Cairan bebas: (-)
Kesan : Mioma Uteri

Hasil laboratorium tanggal 20-05-2018

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 11,6 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,3 3,8 - 5,2 10*5/µl
Hitung leukosit 13.610 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 35,0 35-47 %
Hitung trombosit 326.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
MCV 79.5 80 – 100 fL
MCH 27,3 26 – 34 pg
MCHC 34,3 32 – 36 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 65 53–75 %
Limfosit 28 20–45 %
Monosit 5 4–8 %
LED 11 0-20 mm/jam

ogi
Hasil pemeriksaan Skrining Kanker :
Tidak dilakukan pemeriksaan
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Mioma Uteri
2. Kista / Neoplasma Ovarium
3. Adenomiosis

X. DIAGNOSA
- Mioma uteri

IX. PERSIAPAN PREOPERASI

- Informed Concern
- Surat izin operasi
- Konsul dokter anestesi dan persiapan anestesi, IVFD RL terpasang abocath no.18
- Kateter urine terpasang.
- Pasien tidak makan dan minum 8 jam sebelum jadwal operasi.
- Hasil pemeriksaan x-ray
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Berdoa
ADVICE
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- Inj. Ketorolak 30mg/8jam
- Inj. Ranitidin 50mg/8jam
- Inj. Transamin 500g/8 jam
- Morelut tab 2x1
X.LAPORAN OPERASI

Supervisor : dr. H. Muslich Perangin-angin, Sp.OG

Tanggal : 21/05/2018
Jam : 09.30 WIB
Jenis Operasi : TAH – BSO (Total Abdominal Histerektomi – Bilateral Salpingo
Oopharectomy).
- Ibu dibaringkan di meja operasi posisi supine, dengan infuse dan keteter terpasang
baik.
- Dibawah spinal anastesi dilakukan tindakan septik dan aseptik pada lapangan
operasi, kemudian ditutup dengan duk steril, kecuali lapangan operasi.
- Dibuat insisi mediana / Pl annensteil ± 10 cm. Insisi dilakukan sampai menembus
peritonium.
- Setelah peritonium dibuka, dilakukan eksplorasi, tampak uterus, tuba dan ovarium.
 - Diputuskan melakukan histerektomi total.
- Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen dan dipasang untuk melindungi usus,
ligamen rotundum kiri di identifikasi, di klem pada dua tempat, dipotong dan diikat
dilakukan hal yang sama pada bagian kanan. Plika vesikauterina dibebaskan.
- Lembaran belakang ligamentum latum kanan dan kiri dibuka secara tajam dengan
gunting sedekat mungkin dengan uterus. Menyisih sisi uterus sampai setinggi
ligamentum sakraouterina.
- Plika vesika uterina dibuka melintang dengan gunting, vesikaouterina dibebaskan
secara tumpul dari serviks dan dipotong kebawah dengan jari yang dibungkus kain
kasa sekaligus dilepaskan dari bagian bawah uterus.
- Jaringan ligamentum yang terbuka di dorong ke lateral untuk menjauhi ureter.
- Peritonium dilapisan belakang ligamentum digunting pada pinggir uterus lalu vasa
uterina kanan dan kiri dengan cabang- cabangnya dijepit didekat uterus, digunting
dan diikat.
- Cerviks bagian atas dijepit 2 cunam lalu di potong diantara 2 cunam tersebut luka
yang terbentuk dijahit.
- Setelah diyakini tidak ada perdarahan, ligamentum sakraouterina, pangkal tuba,
ligamen Ovarii propium dan ligamentum rotundum diikatkan kesudut puncak
vagina yang sepihak, dan semua ujung yang ditahan, diklem dan di potong.
- Dilakukan reperitonealisasi, diyakini tidak ada perdarahan lagi, maka dinding
abdomen dijahit lapis demi lapis.
- Operasi selesai, didapat masa dengan berat ± 200 gram.

XI. TERAPI DAN RENCANA POST OPERASI

Terapi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- Kaltopren supp/6 jam

Post Operasi
- Tindakan operasi : TAH –BSO
- Temuan pada operasi : Ditemukan Massa Tumor

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Makroskopis : Diterima jaringan dari uterus dengan kedua ovarium.
 Pada pemotongan tampak massa tumor berwarna putih keabuan.
Mikroskopis : Sediaan jaringan dari seviks dalam batas normal.
Sediaan jaringan dari massa tumor tampak gambaran sel-sel bentuk spindel
yang tersusun sejajar ke segala arah dan sebagian berbentuk kumparan.
Sediaan jaringan dari ovarium tampak gambaran kista yang dilapisi oleh epitel
dengan inti kromatin masih dalam batas normal.
Kesimpulan : Suatu Mioma Uteri
FOLLOW UP
- Follow up (tanggal 21-05-2018, pukul 19.00)

S : Nyeri diluka Operasi, Pusing (+)

O : Sensorium : CM
TD : 100/70 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 37.2o C
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban
BAK : (+) Via Kateter
BAB : (-)
Flatus : (-)
A : Post TAH a/i Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Kaltopren supp/6 jam

- Follow up (tanggal 22-05-2018, pukul 07.00)

S : Nyeri diluka Operasi, Pusing (-)

O : Sensorium : CM
TD : 110/80 mmHg
 HR : 78 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 36.8o C
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban
BAK : (+) Via Kateter
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post TAH a/i Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Kaltopren supp/6 jam
- Follow up (tanggal 22-05-2018, pukul 18.00)

S : Nyeri diluka Operasi mulai berkurang

O : Sensorium : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 37o C
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban
BAK : (+) Via Kateter
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post TAH a/i Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
 - Kaltopren supp/6 jam

- Follow up (tanggal 23-05-2018, pukul 07.00)

S : Nyeri luka bekas operasi berkurang

O : Sensorium : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 36.6o C
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban
BAK : (+) Via Kateter
BAB : (+)
Flatus : (+)
A : Post TAH a/i Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam

- Follow up (tanggal 23-05-2018, pukul 19.00)

S :-
O : Sensorium : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 36.5o C
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban
BAK : (+) Via Kateter
BAB : (+)
 Flatus : (+)
A : Post TAH a/i Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam

- Follow up (tanggal 24-05-2018, pukul 07.00)

S :-
O : Sensorium : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 36.5o C
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban
BAK : (+) Via Kateter
BAB : (+)
Flatus : (+)
A : Post TAH a/i Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam
R : - Aff Infus
- Aff Kateter
- PBJ