Postpartum dini ec

atonia uteri

Disusun oleh
dr. Santi Lismawati

Pembimbing
dr. Khairul, SpOG
 Pendahuluan

Perdarahan postpartum adalah hilangnya 500 ml atau lebih

darah dari saluran reproduksi setelah persalinan

Kejadian perdarahan postpartum erat kaitannya dengan

berbagai faktor namun hampir 2/3 kasus perdarahan
postpartum tidak memiliki faktor risiko
Angka kematian maternal merupakan indikator yang
mencerminkan status kesehatan ibu, terutama risiko kematian
bagi ibu pada waktu hamil dan persalinan

Angka kematian ibu menurut Data Badan Pusat Statistik

tahun 2005: 262/100.000 tahun 2007: 228/100.000
kelahiran hidup kelahiran hidup

Perdarahan postpartum
Di berbagai negara, paling sedikit di Indonesia perdarahan postpartum
merupakan penyebab utama kematian ibu dan
proporsinya berkisar antara 10% sampai diperkirakan mencapai 40%-50% pada tahun
hampir 60% 2003
 IDENTITAS

• Nama Lengkap : Ny. Tridika Sandra

• Umur : 34 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
• Status Perkawinan: Menikah
• Alamat : Jl. Tarai,
Panam
• Tanggal Berkunjung : 27 November
2014
• No. Rekam Medis : 33.24.05
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Perdarahan setelah melahirkan
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 jam SMRS, pasien tiba di Lebih kurang 5 menit sesampai

±6 jam SMRS psien mengeluh perut
Rumah Sakit Pekan Baru Medical di RSUD Petala Bumi (pukul
mules yang menjalar kepunggung
Center, disana dikatakan pasien
hilang timbul makin lama makin
mau melahirkan dengan
00.41 WIB), pasien melahirkan
sering dan kuat, rwyt keluar darah di IGD ditolong oleh dokter dan
pembukaan lengkap, ketuban(-),
lendir (+), keluar air-air (-), kmdian bidan, spontan, langsung
pasien juga dikatakan menderita
psien pergi berobat ke bidan dan
darah tinggi, riwayat pandangan menangis kuat, bayi
dikatakan pasien mau melahirkan
kabur(-), nyeri ulu hati(-), mual perempuan, hidup, BB 3400
dengan pembukaan 2 cm, psien
muntah (-). Pasien mengaku hamil gram, diikuti dengan lahirnya
juga dikatakan menderita darah
cukup bulan dan gerakan anak plasenta lengkap tetapi diikuti
tinggi, rwyt pandangan kabur (-),
masih dirasakan. Namun pasien
nyeri ulu hati (-), mual muntah (-),
dirujuk ke RSUD Petala Bumi
oleh perdarahan dari kemaluan
lalu psien dirujuk ke Rumah Sakit terus menerus sebanyak 2 x
dengan alasan dokter sulit
Pekan Baru Medical ganti pampers, merah segar
dihubungi.
Center.
• Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama, lamanya 13 tahun, usia
saat kawin 21 tahun.
 Riwayat obstetri
No Tempa Tahu Hasil Jenis Penyu Nifas Anak
t n kehamilan Persalin lit
Kelamin Berat Keadaa
Bersal an
badan n
in

1. Bidan 2003 Aterm Sponta - Baik Laki- 3500 gr Sehat

n laki

2. Bidan 2009 Aterm Sponta - Baik Laki- 3400 gr Sehat

n laki

3. Hamil
ini
Riwayat Haid
• Menarche : 14 tahun
• Siklus : 28 hari
• Hari pertama haid terakhir : 7 Februari
2014
• Taksiran tanggal persalinan : 14 Nov 2014

Riwayat Kehamilan Sekarang

• Jumlah pemeriksaan selama kehamilan
: > 5 kali
• Imunisasi ibu: T1 dan T2
• Masalah yang dialami selama kehamilan
: Sejak 1 mingggu SMRS pasien
mengeluh keputihan berwarna
coklat dan berbau.
Riwayat Keluarga Berencana
• Pernah menjalani KB dengan menggunakan PIL

Riwayat penyakit yang pernah diderita

• Riwayat hipertensi (+) 5 tahun yang lalu
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat penyakit asma disangkal
• Riwayat penyakit TBC disangkal

• Riwayat Gizi :
• Nafsu makan baik, tidak ada gangguan pada miksi maupun defekasi.
Berat badan sebelum hamil 54 Kg , tinggi badan 163 cm (kesan:
normoweight).
 Pemeriksaan fisik
Status Present
• Keadaan umum : Tanpak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Berat badan : 65 kg
• Tinggi badan : 163 cm
• Tekanan darah : 180/95 mmHg (pukul 00.50 wib), 85/60
mmHg (pukul 01.50 wib)
• Nadi : 90 x/menit (pukul 00.50 wib), 100 x/m
(pukul 01.50 wib)
• Pernapasan : 24 x/menit (pukul 00.50 wib), 26 x/m
(pukul 01.50 wib)
• Suhu : 36,7 OC
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (- /-
)
• Thorax
• Payudara : Hiperpigmentasi (+/+), aerola mammae menonjol
• Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru-paru : Vesikuler (+) normal, rhonki (-),
wheezing (-)
• Ekstremitas : kapilar refill time > 3 detik, akral dingin
(+), edema (-)
 Status obstetri
Pemeriksaan Luar
• Abdomen tanpak cembung, striae albican (+), linea nigra (+), tinggi
fundus 2 jari diatas pusat, kontraksi lemah, nyeri tekan(-), massa(-).

Inspekulo
• Portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, fluxus (+) darah aktif,
laserasi(-), massa(-).

Vaginal Toucher
• Portio lunak, ostium uteri terbuka 10 cm, sisa plasenta(-), adnexa
parametrium kanan kiri lemas, nyeri goyang(-), massa(-), kavum
douglas tidak menonjol.
 PEMERIKSAANPENUNJANG

• Hasil Laboratorium
• HB : 11,4
• Leukosit : 26.400
• Ht : 32,8
• Gol darah : O, Rhesus (+)
 DIAGNOSIS

P3A0 post partum spontan dengan perdarahan

post partum dini ec atonia uteri.
 DIAGNOSIS BANDING

P3A0 post partum spontan dengan perdarahan

post partum dini ec atonia uteri.

P3A0 post partum spontan dengan perdarahan

post partum dini ec robekan jalan lahir.
 penatalaksanaan

• Bedrest
• 02 2 l/m
• Masase uterus
• IVFD RL 500 ml 2 jalur guyur
• Misoprostol (gastrul) 2 tablet secara rektal
• Drip syntocinon 1 ampl+ methergin 1 ampl 30
gtt/m
• Pemasangan urin kateter
 Follow up hari 1
Follow up Follow up hari 2 Follow up hari 3

Pukul 03.00 Pukul 06.00 Pukul 08.00

subjektif Perdarahan ±250 cc Perdarahan ±100 cc Perdarahan ±50 cc Perdarahan (-) Perdarahan (-)
lemas lemas lemas lemas lemas

Vital sign TD 130/87 mmHg TD 80/40 mmHg TD 170/100 mmHg TD 160/100 mmHg TD 145/90 mmHg
Nadi 80x/m Nadi 94 x/m Nadi 84 x/m Nadi 80 x/m Nadi 76 x/m
RR 20x/m RR 24 x/m RR 24 x/m RR 23 x/m RR 20x/m
T 37,2 0C T 37,6 0C T 380C T 360C T 36,3 0C

Status obstetri TFU 1 jari diatas pusat TFU diatas pusat TFU 1 jari dibawah pusat TFU 2 jari dibawah pusat TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi krg baik Kontraksi krg baik Kontraksi baik baik Kontraksi baik baik Kontraksi baik baik
Fluxus (+) darah aktif Fluxus (-) darah tdk aktif Perdarahan (-) Perdarahan (-) Perdarahan (-)
VT : OUE terbuka 5 cm, sitosel 1 bengkok besar VT : OUE terbuka 1 cm, sitosel (-)

Hasil lab 8,9 gr% 11 gr%

assesment P3A0 post partum spontan dengan perdarahan post partum dini ec atonia uteri. P3A0 post partum spontan dengan perdarahan post partum dini ec P3A0 post partum spontan dengan perdarahan post partum dini ec P3A0 post partum spontan dengan perdarahan post partum dini ec P3A0 post partum spontan dengan perdarahan post partum
atonia uteri. atonia uteri. atonia uteri. dini ec atonia uteri.

Plan Bedrest Bedrest PRC 2 labu Cefotaxime 2x1 gr Ciprofloxacin 2 x 1

02 2 l/m 02 2 l/m Inj cefotaxime 2 x 1 gr Metronidazol 3x500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg
Masase uterus Masase uterus Metronidazol inf 3 x 1 fls Dopamed 3x500 mg Vitamin C 1x1
Drip oksitosin 1 amp dalam 500 ml RL 30 gtt/m IVFD RL 500 ml 2 jalur guyur Drip oksitosin dalam RL 500 ml 30 gtt/m Nifedipine 1x5 mg Dopamed 3 x 500 mg
Pemasangan urin kateter Drip oksitosin 1 amp dalam 500 ml RL 30 gtt/m Dopamed 3x 500 mg Drip oksitosin dalam RL 500 mg 20 gtt/m Nifedipine 3x2,5 mg
Pemasangan kateter Nifedipin 1x 5 mg Paracetamol (k/p) Lepas kateter
Paracetamol 3x500 mg Pemasangan kateter
Inj. Ca glukonas post transfusi PRC 2 labu
 prognosis

Dubia ad malam
 defenisi

perdarahan atau hilangnya darah

lebih dari 500 cc pada persalinan
pervaginam dan lebih dari 1000 cc
pada persalinan seksio sesar
 klasifikasi

postpartum

PPH dini yaitu perdarahan yang terjadi

dalam 24 jam setelah persalinan

PPH lambat yaitu perdarahan yang

terjadi antara 24 jam dan 6 minggu
setelah persalinan.
 etiologi

4T Tone ( atoni uteri)

70%

Tissue (
Trauma (
sisa dan
laserasi
retensi
jalan lahir)
plasenta)
20 %
10 %

Trhombin(
koagulopati) 1 %
 tone
kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus
dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu
menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah.

Faktor risiko:
• Uterus yang teregang berlebihan: kehamilan kembar, anak sangat
besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion
• Kehamilan lewat waktu
• Partus lama atau cepat
• Grande multipara
• Penggunaan uterus relaxant (magnesium sullfat)
Cont...
• Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)
• Perdarahan antepartum (plasenta previa atau solutio plasenta)
• Riwayat perdarahan postpartum
• Obesitas
• Umur > 35 tahun
• Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam
• Penggunaan oksitosin yang terlalu lama
• Preeklamsia
• Inversi uterus
• Riwayat atoni uteri pada kehamilan sebelumnya
• Uterus fibroid, anomali uterus
 trauma
• Terminasi kehamilan dengan forsep atau
vakum
Laserasi jalan • Malposisi
• Episiotomi, terutama mediolateral
lahir • Persalinan cepat
• Distosia bahu

• Peregangan tali pusat yang terlalu kuat pada

kala III
• Multiparitas
Inversio • Tali pusat yang pendek
uterus • Plasenta akreta
• Penggunaan magnesium atau oksitosin pada
antepartum
• Kelemahan atau anomali uterus kongenital

Ruptur uterus • Riwatay operasi uterus

 tissue
• Sisa plasenta
• Retensi plasenta :

plasenta akreta yaitu vili plasenta perkreta yaitu vili

plasenta inkreta yaitu vili
choriales menanamkan diri choriales menembus lapisan
choriales sampai masuk
lebih dalam kedalam dinding otot dan mencapai serosa
kedalam lapisan otot rahim
rahim atau menembusnya
 trhombin
Idiopathic
thrombocytop
enia purpura
(ITP)

DIC (
Diseminated
von willebrand
Intravascular
coagulation)

trombositope
nia pada pre hemofilia
eklamsia
Gambaran klinis

perembesan darah yang terus menerus

Denyut nadi menjadi cepat dan lemah

tekanan darah menurun,

pasien berubah pucat dan dingin,

napas menjadi sesak dan terengah-engah

berkeringat dan akhirnya koma serta

meninggal dunia
Gejala dan tanda
diagnosis Penyebab yang harus dipikirkan
Uteri tidak berkontraksi dan lembek Atoni uteri
Perdarahan segerah setelah anak lahir

Perdarahan segera Robekan jalan lahir

Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak Sisa plasenta
lengkap
Perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai sub involusio
uterus

Perdarahan segera (Perdarahan intra Ruptur uteri

abdominal dan dari atau pervaginam)
Nyeri perut yang hebat
Kontraksi yang hilang

Fundus Uteri tidak teraba pada palpasi Inversio uteri

abdomen
Lumen vagina terisi massa Nyeri ringan atau berat

Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat Gangguan pembekuan darah

gumpalan sederhana
Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji
pembentukan darah sederhana
Terdapat faktor predisposisi : solusio
placenta, kematian janin dalam uterus,
eklampsia, emboli air ketuban
Penatalaksana Berdasarkan
umum
an etiologi
 Penanganan umum
• Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk).
• Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman.
• Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama postpartum (diruang gawat
gabung).
• Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat.
• Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan
masalah dan komplikasi.
• Atasi syok.
• Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan
uterus, beri uterotonika 10 IU dilanjutkan infus 20 IU dalam 500 cc NS/RL dengan
40 tetesan per menit).
• Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan
lahir.
• Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
• Pasang kateter menetap dan pantau masuk keluar cairan.
• Cari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesifik.
 etiologi
1. Atonia uteri
2.Sisa plasenta
• memberikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%
atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit
IM.
• Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%
atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
• Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan
bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh
instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum
manual atau dilatasi dan kuretase .
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV dan
metronidazole 500 mg).
3. Retensi plasenta

• Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM.
• Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%
atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
• Lakukan tarikan tali pusat terkendali.
• Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta
manual secara hati-hati dan bila sebagian besar plasenta tertanam
dalam lakukan histerektomi.
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV dan
metronidazol 500 mg IV).
 4. Ruptur perineum dan robekan dinding vagina1

• Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan

sumber perdarahan.
• Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik.
• Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan
benang yang dapat diserap.
• Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian distal terhadap operator.
• Khusus pada ruptur perineum komplit (hingga anus dan sebagian
rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi
rektum
 5. Robekan seviks
• Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur,
akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala
bayi.
• Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan
banyak maka segera liat bagian lateral kiri bawah dan kanan dari porio.
• Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga
perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak
dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas
robekan kemudian kearah luar sehingga robekan dapat dijahit.
• Setelah tindakan periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus
uterus dan perdarahan paska tindakan.
• Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi.
• Bila terjadi defisit ciran, lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 g%,
berikan transfusi darah.
 6. Gangguan pembekuan darah

Transfusi trombosit

Plasma segar ( faktor-faktor

pembekuan dan fibrinogen)
 pencegahan

Mengidentifikasi
dan menangani
anemia sebelum
persalinan

Meminimalkan
tindakan episiotomi
rutin dan melakukan
manajemen aktif kala
III
 komplikasi

anemia • kelelahan

Reaksi transfusi

• Sindrom distres
Syok hipovolemik pernafasan
• Nekrosis tubular akut

• infertilitas., perforasi uterus, sinekia

uterus
Tindakan bedah • Trauma saluran urinaria, pembuluh
darah, sepsis, hematom pelvis
KASUS TEORI

• pasien datang dengan keluhan • kriteria perdarahan

perdarahan dari kemaluan postpartum yaitu
setelah lebih kurang 5 menit perdarahan atau hilangnya
melahirkan di RS Petala Bumi, darah lebih dari 500 cc pada
darah yang keluar berwarna
persalinan pervaginam
merah segar, tidak
menggumpal sebanyak 2 kali
ganti pampers.
KASUS TEORI
• PASIEN MENGALAMI • PPH dini yaitu perdarahan
PERDARAHAN SEGERA yang terjadi dalam 24 jam
SETELAH MELAHIRKAN setelah persalinan
KASUS TEORI

PEM. FISIK • SUDAH BERADA PADA SYOK

tanpak sakit sedang, DERAJAT II-III
kesadaran compos mentis,
tekanan darah 85/60
mmHg, nadi 100 x/m,
pernapasan 26 x/m suhu
36,7 OC, akral dingin,
kapilary refill time > 3 detik.
 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan < 15 % 15-30 % 40 %

dalam %

Kehilangan < 750 cc >2000 cc

dalam cc

Frekuensi nadi <100 x/m 100x/m 120 x/m >140 x/m

Sistolik >110 >100 mmHg < 90 mmHg < 90 mmHg

mmHg

Kapilary refill Normal Lambat Lambat Lambat

time

Frekuensi nafas 16 x/m 16-20 x/m 21-26 x/m >26 x/m

Kesadaran Sadar Gelisah Kesadaran Lemah tak

menurun bergerak
KASUS TEORI
• Pemeriksaan obstetri tinggi fundus 2 • atonia uteri dengan kriteria
jari diatas pusat, kontraksi lemah
• Inspekulo portio livide, ostium uteri perdarahan segera setelah
eksterna terbuka, fluxus (+) darah anak lahir dan uterus tidak
aktif, laserasi(-), massa(-).
• vaginal toucher portio lunak, berkontraksi atau lembek
ostium uteri terbuka 10 cm, sisa
plasenta(-), adnexa parametrium
kanan kiri lemas, nyeri goyang(-),
massa(-), kavum douglas tidak
menonjol
KASUS
• Faktor resiko pada pasien ini
adalah hipertensi, dimana TD
awal pasien masuk adalah
180/95 dan memiliki riwayap
penyakit hipertensi sejak 5
tahun yang lalu. Faktor resiko
yang lain pada kasus ini adalah
infeksi intrapartum yang
ditandai dengan leukosit yang
tinggi 26.400 dan memiliki
riwayat keputihan berwarna
cokelat dan berbau.
TEORI
• Uterus yang teregang berlebihan: kehamilan kembar,
anak sangat besar (BB > 4000 gram) dan
polihidramnion
• Kehamilan lewat waktu
• Partus lama atau cepat
• Grande multipara
• Penggunaan uterus relaxant (magnesium sullfat)
• Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis,
septicemia)
• Perdarahan antepartum (plasenta previa atau solutio
plasenta)
• Riwayat perdarahan postpartum
• Obesitas
• Umur > 35 tahun
• Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam
• Penggunaan oksitosin yang terlalu lama
• Preeklamsia
• Inversi uterus
• Riwayat atoni uteri pada kehamilan sebelumnya
• Uterus fibroid, anomali uterus
 PENATALAKSANAAN
1. PENANGANAN UMUM

MENILAI JALAN
NAFAS DAN
PERNAFASAN

menilai MEMBERIKAN
PENATALAKSANAAN
sirkulasi SYOK ( RESUSITASI)

KASUS:
RL 2 jalur guyur
pemberian 02 2L/M
2. ETIOLOGI

• Penyebab pada kasus ini adalah atoni uteri

sehinga penatalaksanaan adalah masase
uterus, pemberian obat-obatan uetrotonika,
pemasangan kateter.
 3.SIMTOMATIK

• PRC 2 labu dikarenakan kadar Hb 8,9 % dan

sebelumnya sudah terjadi gangguan
hemodinamik
• Pasien juga diberikan antibiotik cefotaxim 2x1 gr
dan metronidazol 3x1 fls.
• Dopamed 3x500 mg dan nifedipin 1x5 mg
digunakan untuk terapi hipertensi.
 PROGNOSIS
KASUS TEORI
perdarahan yang terjadi akan menurunkan
• dubia ad malam tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai
akibatnya menurunkan aliran balik vena.
Sebagai hasilnya curah jantung menurun
dibawah normal dan timbul syok. Semua
tingkat syok dapat timbul karena perdarahan,
dari pengurangan curah jantung yang paling
ringan sampai penghentian sama sekali curah
jantung, bergantung pada jumlah darah yang
hilang. Pada kasus ini sudah terjadi syok kelas
III, apabila tidak ditangani secara cepat dapat
menimbulkan kematian