KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA
NO.:

VISUM ET REPERTUM
/ VRJ / JANUARI / 2013/ RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Musi Banyuasin Polda Sumatera
Selatan melalui suratnya tanggal delapan belas Januari dua ribu tiga belas, Nomor
titik dua B garis miring tiga lima garis miring romawi satu garis miring dua ribu tiga
belas, yang di tanda tangani oleh ACHMAD AKBAR, SIK, pangkat AKP, NRP
delapan dua satu nol satu dua lima empat dan diterima tanggal delapan belas
Januari dua ribu tiga belas, maka dengan ini Saya Dr. MANSURI, Sp.KF / Dokter
Spesialis Forensik, menerangkan bahwa pada tanggal sembilan November dua ribu
tiga belas, jam sebelas lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat, Telah menerima
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Mr. X, umur
tidak dicantumkan, alamat tidak dicantumkan. Jenazah ditemukan di sungai Muara
Supat Desa Sukamaju Kecamatan Sungai Lilin Kabupaten MUBA pada hari Jumat
tanggal tujuh belas Januari dua ribu tiga belas, jam dua puluh satu WIB. kondisi
jenazah luka memar. -------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan
fakta fakta sebagai berikut : jenazah telah mengalami pembusukan --------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ------------------------1. Identitas umum jenazah --------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: laki laki --------------------------------------------------------------b. Umur
: -----------------------------------c. Panjang badan
: Seratus enam puluh lima sentimeter --------------------------d. Warna kulit
: sawo matang ---------------------------------------------------------e. Warna pelangi mata: tidak dapat ditentukan --------------------------------------------f. Rambut
: ditemukan rambut kepala hitam dan lurus, rambut
kelamin berwarna hitam -------------------------------------------g. Kesan gizi
: cukup ------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah ------------------------------------------------------------------------a. Tatoase : terdapat banyak tato di tubuh jenazah -------------------------------------- Dada : sebelah kanan terdapat dua buah tato bergambar kembang
bersayap, ukuran enam belas kali sepuluh sentimeter dan
sebelah kiri gambar batik berukuran tiga belas kali tujuh
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------- Bahu : terdapat dua buah tato di bahu sebalah kanan dan kiri, berukuran
tiga kali tiga sentimeter dan bergambar api. ------------------------------/punggung.....

 Punggung : terdapat sebuah tato di sebelah kanan ukuran sepuluh kali lima
belas sentimeter, bergambar batik ---------------------------------------- Lengan : --------------------------------------------------------------------------------------Kanan: lengan atas terdapat sebuah tato, berukuran tujuh belas kali
sepuluh sentimeter, bergambar dengan tulisan tiger. ----------------Kiri
: lengan atas terdapat tato, berukuran dua puluh satu kali sembilan
sentimeter, bergambar orang dengan lidah menjulur dengan tulisan
DIANA ----------------------------------------------------------------------------lengan bawah terdapat sebuah tato, ukuran tiga kali sepuluh
sentimeter, bergambar pita berwarna hijau. ------------------------------ Kaki : ----------------------------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat dua buah tato di betis bagian belakang dan bagian
dalam, masing-masing berukuran sepuluh kali sembilan dan dua
belas kali sepuluh, bergambar burung dan wanita telanjang
dengan dibelakangnya terdapat daun-daun. ---------------------------- Kiri
: terdapat sebuah tato di betis kiri bagian dalam ukuran enam kali
empat sentimeter bergambar kumbang. ---------------------------------b. Jar. parut
: tidak ada ----------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada ----------------------------------------------------------------------d. Pakaian
: ----------------------------------------------------------------------------------- Pembungkus mayat dua lapis, lapisan pertama kantong jenazah berwarna
kuning, bahan plastik. Lapisan kedua berupa karung plastik berwarna
kecoklatan ------------------------------------------------------------------------------------ Baju luar kaos oblong lengan pendek berwarna hitam dengan garis-garis
merah dan abu-abu dengan merk DIRK LINE ------------------------------------ Lapisan dalam kaos singlet berwarna putih merk SWAN BRAND nomor
tiga puluh enam -------------------------------------------------------------------------- Ikat pinggang warna coklat merk A 1985 ------------------------------------------- Celana panjang jeans warna abu-abu digulung hingga lutut, robek di
bagian kedua lutut merk POGGINO ukuran tiga puluh satu ------------------- Celana dalam warna coklat , merk BONTEX ukuran L ------------------------ Perhiasan : tidak ada ----------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN ------------1. Suhu rectal mayat : tidak diukur ---------------------------------------------------------2. Lebam mayat : tidak ditemukan lebam mayat ----------------------------------------3. Kaku mayat
: tidak ditemukan kaku mayat, kulit tegang akibat pembusukan
------------------------------------------------------------4. Pembusukan : jenazah sudah mengalami pembusukan -------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN LUAR TUBUH ----------------------------------------------1. Pemeriksaan kulit tubuh ----------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala ----------------------------------------------------------------------------------- Tidak ditemukan kepala ---------------------------------------------------------------b. Leher
: terpotong --------------------------------------------------------------------- Tampak luka terbuka mulai di atas tulang tengah dada, luka terbuka di
sela tulang leher empat dan tulang leher lima ------------------------------------

/c.bahu.....
c. Bahu
d. Dada

: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------: terdapat sebuah luka terbuka didada, sebatas dengan leher,
tepi tidak teratur dan terdapat banyak luka kecil kecil ------------e. Perut
: ----------------------------------------------------------------------------------- Terdapat empat buah luka terbuka diperut kanan, masing-masing
terletak tujuh sentimeter dari garis tengah tubuh dan tujuh belas
sentimeter dari pinggang, delapan sentimeter dari garis tengah tubuh
dan tiga belas koma lima sentimeter dari pinggang, lima sentimeter dari
garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dari pinggang, delapan
sentimeter dari garis tengah tubuh dan lima sentimeter dari pinggang
bentuk elips, ukuran masing-masing satu koma lima kali nol koma lima
sentimeter, lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, satu koma
lima kali satu sentimeter dan empat kali nol koma empat sentimeter, tepi
tajam sudut luka lancip tepi rata tidak ada jembatan jaringan dalam luka
tidak bisa ditentukan. ------------------------------------------------------------ Terdapat empat buah luka terbuka di perut bagian kiri, masing-masing
terletak dua belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan enam belas
sentimeter dari pinggang, dua puluh satu sentimeter dari garis tengah
tubuh dan tiga belas sentimeter dari pinggang, dua puluh sentimeter dari
garis tengah tubuh dan delapan koma lima sentimeter dari pinggang dan
sembilan belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan lima sentimeter
dari pinggang, bentuk elips, ukuran masing-masing nol koma lima
sentimeter kali nol koma dua sentimeter, dua kali nol koma tujuh
sentimeter, dua koma lima kali satu sentimeter dan tiga kali satu
sentimeter, tepi tajam sudut luka lancip tepi rata tidak ada jembatan
jaringan dalam luka tidak bisa ditentukan. ----------------------------------------f. Bokong : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------- lubang dubur
: tidak ada kelainan ---------------------------------------------- lingkaran dubur : tidak ada kelainan ----------------------------------------------g. Anggota gerak ------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------o kanan : pada bagian bawah terdapat banyak luka terbuka bentuk
elips, ukuran terbesar satu koma tujuh kali nol koma enam, luka
terkecil luka iris dua kali nol koma tiga sentimeter --------------------------o kiri
: pada bagian atas kiri di lipatan siku banyak luka terbuka luka
terbesar ukuran tiga koma tujuh kali dua sentimeter, di bagian
belakang berjarak lima sentimeter dari siku ukuran satu koma lima kali
nol koma lima sentimeter, bagian sebelah belakang terdapat luka
terbuka ukuran satu koma empat kali nol koma lima sentimeter-------- Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------o kanan ----------------------------------------------------------------------------------- lutut: bagian luar terdapat luka terbuka, bentuk elips, ukuran lima
kali satu sentimeter, tepi tidak rata ------------------------------------------ lutut: bagian dalam terdapat dua luka terbuka, luka pertama ukuran
satu koma delapan kali nol koma lima, luka kedua tiga belas kali
tujuh koma lima, tepi tidak rata ------------------------------------------------

/betis .....

betis depan terdapat empat buah luka, luka pertama berjarak dua
puluh lima sentimeter dari tumit ukuran lima koma lima kali tujuh
sentimeter sisi luka tidak teratur, dasar luka tulang kering, luka
kedua berjarak dua puluh sentimeter dari tumit ukuran enam koma
lima kali dua sentimeter tepi luka rata, luka ketiga jarak dua puluh
tujuh sentimeter dari tumit ukuran dua kali satu sentimeter tepi luka
rata, luka keempat jarak tiga puluh satu sentimeter dari tumit
ukuran dua kali satu sentimeter tepi luka rata ---------------------------- betis bagian belakang terdapat banyak luka, luka terbesar luka
tusuk jarak empat puluh satu sentimeter dari tumit ukuran tiga kali
dua sentimeter, tepi tidak rata ------------------------------------------------ kaki bagian punggung terdapat luka terbuka, sepuluh sentimeter
dari ujung jempol, ukuran tujuh kali tiga koma lima sentimeter tepi
tidak rata----------------------------------------------------------------------------o kiri --------------------------------------------------------------------------------------- Pada lutut bagian depan terdapat luka terbuka jarak tiga puluh satu
sentimeter dari tumit ukuran sepuluh kali tujuh sentimeter sisi luka
tidak teratur, dasar luka tulang kering --------------------------------------2. Bagian tubuh tertentu --------------------------------------------------------------------------a. Mata
: tidak ada ----------------------------------------------------------------------b. Hidung
: tidak ada ----------------------------------------------------------------------c. Telinga : Hanya ditemukan telinga sebelah kanan, masih tampak luka
terbuka pada telinga kiri tidak ada -------------------------------------d. Mulut
: tidak ada ----------------------------------------------------------------------e. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------------------------- Pelir
: sudah disunat ------------------------------------------------------------ Kantung buah pelir : membengkak ------------------------------------------------- Lubang pelir : tidak tidak ada kelainan ------------------------------------------f.Tulang-tulang : -------------------------------------------------------------------------------- Tulang tengkorak : hanya tersisa tulang tengkorak bagian belakang ----- Tulang belakang : tidak ada kelainan -------------------------------------------- Tulang dada
: tidak ada kelainan -------------------------------------------- Tulang pinggang : tidak ada kelainan -------------------------------------------- Tulang pinggul
: tidak ada kelainan -------------------------------------------- Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ----------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM -------------------------------1. Rongga Kepala --------------------------------------------------------------------------------- Jenazah ditemukan dalam keadaan kepala terpotong ----------------------------3. Leher bagian dalam --------------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam : tidak ada -------------------------------------------------------- Permukaan lidah
: tidak ada -------------------------------------------------------- Kerongkongan
: terpotong sejajar dengan terpotongnya tenggorokan- Tenggorokan
: terpotong tepat 3 cm dari percabangan tenggorokan

Kelenjar gondok

dengan paru-paru --------------------------------------------: tidak ada -------------------------------------------------------/4. Rongga .....

4. Rongga dada ----------------------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Dinding dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------- Rongga dada: ditemukan perlengketan dan ditemukan cairan
pembusukan ------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan: terdiri atas tiga baga, warna merah kehitaman, tampak
bercak kehitaman,
lembek, adanya perlengketan, pengirisan tidak
ditemukan buih ---------------------------------------------------------------------------- Paru kiri : terdiri atas dua baga, warna merah kehitaman, tampak bercak
kehitaman, lembek, tidak ada perlengketan, pengirisan tidak ditemukan
buih ------------------------------------------------------------------------------------------- Kandung jantung
: tidak ada kelainan ------------------------------------------- Jantung : sebesar kepalan tangan jenazah, isi kosong, warna kemerahan,
lembek -------------------------------------------------------------------------------------5. Punggung: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------6. Rongga Perut ----------------------------------------------------------------------------------- Dinding perut
: tidak terdapat luka tembus -------------------------------------- Rongga perut
: tirai usus menutupi sebagian besar usus ------------------- Usus
: tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Hati
: permukaan rata, tajam, warna merah kehitaman,
perabaan lembek, pengirisan tidak ditemukan buih ------------------------------- Kantung empedu : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Limpa
: sudah membusuk dan pecah ---------------------------------- Ginjal kanan dan kiri : sudah membusuk ------------------------------------------- Lambung
:
tidak ada kelainan --------------------------------------------7. Rongga panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK -------------------------------------------------------Pada hampir seluruh tubuh jenazah ditemukan cairan minyak, lengket dan berwarna
kehitaman -------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang lakilaki, umur kurang
lebih tiga puluh tahun, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari pemeriksaan luar dan
dalam ditemukan banyak tato dan luka tusuk di sekujur tubuh, luka luka bacok
dileher sampai terpisah antara kepala dan leher, ditemukan tanda-tanda perdarahan
serta tidak ditemukan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah karena luka
bacok leher yang mengakibatkan perdarahan hebat. -----------------------------------------PENUTUP : ----------------------------------------------------------------------------------------------Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------Palembang,

Januari 2013

Dokter yang memeriksa

Dr. Mansuri , SpKF