1

FRAKTUR ANKLE

RADIOLOGI ANKLE

Ottawa Ankle Rules ( OARs ) membantu perawatan kesehatan profesional untuk permintaan foto
yang tepat pada orang dewasa dengan injury ankle.
Menurut OAR, foto ankle hanya diperlukan bila terdapat nyeri dekat maleoli dan terdapat 1 atau
lebih kondisi berikut:

1. Umur ≥ 55 tahun
2. Tidak mampu menahan berat badan
3. Bengkak nyeri tekan pada pinggir atau ujung salah satu maleoli

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI

Pada trauma akut pemeriksaan standar radiografi ankle adalah gambaran mortise, AP dan lateral
non weight bearing.

Gambaran mortise :
Posisi kaki rotasi internal kira-kira 15 0 dan alat foto tegak lurus axis transmaleolar.
Gambaran lateral:
Kaki tegak lurus axis memanjang tibia, dan sinar difokus pada talus.

PENGUKURAN ALIGMENT DAN STABILITAS SECARA RADIOLOGI

Pada orang muda sedikit deviasi dari aligment anatomi dapat mengakibatkan kehilangan fungsi,
nyeri dan dapat berkembang menjadi arthritis.
Restorasi panjang fibula dipertimbangkan oleh banyak ahli bedah menjadi bagian penting untuk
posisi yang memuaskan dari talus dan fungsi dari sendi ankle. Pada ankle normal, pada foto
biasanya selalu terdapat kondensasi kontinu yang jelas dari garis tulang subkondral mengelilingi
talus yang meluas dari tulang subkondral tibia distal ke aspek medial fibula. Kerusakan dari garis ini
mengindikasikan pemendekan, rotasi atau pergeseran fibula.
Ukuran lain yang membantu untuk menentukan aligment setelah injury ankle adalah :
1. Pengukuran sudut talocruralis
2. Penentuan medial clear space
3. Penilaian lebar syndesmosis
Semua ukuran ini dapat diperoleh melalui gambaran mortise

Sudut talocruralis :
Merupakan sudut dibentuk oleh garis yang ditarik paralel pada permukaan artikular
tibia distal dan garis yang ditarik memalui kedua ujung maleolus.
Normalnya bervariasi dari 8 – 15 0. Bila sisi yang normal digunakan sebagai kontrol,
sudut pada sisi yang sakit harus terletak dalam beberapa derajat dari sisi yang sehat.
Suatu perbedaan > 2 – 3 0 dipertimbangkan abnormal dan indikasi pemendekan
fibula.
Medial Clear Space :
Jarak antara pinggir lateral maleolus medial dan tepi medial talus ( medial celar
space ) harus sama terhadap superior clear space diantara talus dan tibia distal.
Space > 4 mm dipertimbangkan abnormal dan mengindikasi pergeseran ke lateral
dari talus.
 2

Evaluasi Syndesmosis :
Pendekatan yang sederhana untuk mengukur jarak antara dinding medial fibula dan
permukaan incisura tibia. Tibiofibular clear space ini harus < 6 mm pada kedua
gambaran AP dan mortise.

ANATOMI BEDAH

SENDI ANKLE

Merupakan sendi yang dibentuk oleh hubungan 3 tulang . Terdiri dari tibial plafond, meliputi
artikulasi maleolus posterior dengan talus, maleolus medial dan maleolus lateralis. Selama
dorsofleksi, fibula berotasi eksterna lewat syndesmosis tibiofibular untuk akomodasi luasnya
permukaan anterior dari talar dome.

LIGAMENTUM

Terdapat 3 grup ligamen berbeda yang menyokong sendi ankle :

1. Ligamen Syndesmosis
2. Ligamen kolateral lateral
3. Ligamen kolateral medial : Diberikan oleh ligamentum deltoid yang mempunyai komponen
superfisial dan profunda. Bagian profunda merupakan pemberi stabilisasi utama dari bagian
medial.

Struktur Tendon Dan neurovaskuler

Terdapat 5 saraf, 2 arteri dan vena utama serta 13 tendon menyeberang sendi ankle. Tepat lateral
dari tendon achiles terletak nervus suralis yang menginervasi kulit tumit lateral dan pinggir lateral
kaki.
Pada sisi medial ankle, tendon-tendon fleksor terletak dibawah ligamentum laciniatum. Ligamentum
ini berjalan dari calcaneus menuju maleolus medialis dan mempunyai beberapa septa yang
memisahkan isinya.
Tepat posterior terhadap maleolus medialis terletak tendon tibial posterior, yang sering mengalami
laserasi, inkarserata atau ruptur atau fraktur maleolus medialis atau akibat osteotomi untuk reduksi
fraktur talus.
Pada bagian posterior dan lateral terhadap tibialis posterior terletak berturut-turut tendon fleksor
digitorum longus, a. tibialis posterior dan venanya, n. tibialis dan tendon fleksor halucis longus.
Pada bagian anterior maleolus medialis berjalan v. saphena dan nervus saphenus dimana
keduanya terletak segera medial terhadap tendon tibialis anterior.
Pada sisi lateral ankle tendon peroneus terletak dibawah retinakulum peroneal superior, posterior
terhadap fibula. Pada level ankle tendon peroneus longus terletak lebih eksterna dan peroneus
brevis terletak diantara peroneus longus dan maleolus lateralis. Pendekatan lateral terhadap fibula
dapat mencederai n. peroneal pada bagian proksimal dan n. suralis pada bagian distal.

KLASIFIKASI

Klasifikasi oleh diskripsi Injury :

Walaupun luasnya pemakaian sistem klasifikasi ini, banyak ahli bedah bersandar pada diskripsi
fraktur sebagai jalan utama untuk komunikasi informasi dan untuk menentukan pengobatan dan
prognosis. Meliputi riwayat trauma, pemeriksaan fisik dan gambaran radiologi.
Klasifikais dengan diskripsi harus meliputi gambaran injury yang ditentukan dalam pemeriksaan fisik
seperti terbuka atau tertutup. Status neurovaskuler kaki selalu harus diuraikan. Uraian harus
meliputi kondisi kulit, meliputi apakah ada bengkak, ekimosis atau bula. Ada atau tidak dislokasi,
subluksasi dari talus ditentukan dengan kombinasi klinik dan radiologi.
 3

Fraktur ankle dapat diuraikan dengan kemungkinan mekanisme seperti apakah injury yang dominan
adalah rotasi atau beban axial.
Perbedaan ini penting karena pengobatan, prognosis dan kemungkinan komplikasi pengobatan
secara mendasar berbeda. Fraktur maleolus rotasional dibandingkan dengan fraktur plafont tibia
( fraktur pilon ).
Fraktur ankle rotasional khususnya diuraikan dengan lokasi garis fraktur maleolar meliputi maleolus
medialis, lateralis atau posterior atau lebih dari 1 maleolus. Bila injury ini meliputi lebih dari 1
struktur, disebut fraktur bimaleolar atau trimaleolar.
Diskripsi fraktur selanjutnya meliputi level fraktur fibula, orientasi garis fraktur, kemungkinan
kerusakan ligamentum syndesmosis, ada atau tidak komunitiva, jumlah permukaan sendi dari
plafon tibia yang terlibat, ukuran fragmen maleolus medialis atau posterior, dan banyak faktor lain
yang secara lengkap karekteristik masing-masing gambaran foto yang diberikan akibat injury.

KLASIFIKASI YANG SEKARANG DIPAKAI

Klasifikasi Lauge- Hansen

Sistem ini mengklasifikasikan ke dalam mekanisme injury yang berbeda, meliputi posisi kaki, arah
tenaga deformitas yang didasarkan pada pergeseran talus dan lokasi serta arah garis fraktur yang
terlihat pada gambaran foto.
Tipe fraktur ankle yang terjadi tergantung pada 2 faktor:
Posisi kaki pada saat injury baik supinasi maupun pronasi dan tenaga deformitas yang meliputi
rotasi eksterna, abduksi atau aduksi.
Bila kaki supinasi, ligament deltoid medial relax, dan asal injury adalah lateral. Bila kaki pronasi,
ligamen deltoid tegang, asal injury medial, terjadi fraktur maleolus medial dan robekan ligamentum
deltoid.

Dijelaskan 4 tipe utama fraktur :

1. Supinasi-aduksi
2. Supinasi –eksternal rotasi ( SER )
3. Pronasi abduksi
4. Pronasi eksternal rotasi ( PER).

Mekanisme injury yang paling sering adalah SER.

Fraktur Stabil atau Tidak stabil

Klasifikasi stabil dan tidak stabil penting secara klinik.

Tile merekomendasikan 4 grup klasifikasi yang masing-masing selanjutnya dibagi ke dalam 2 tipe
yang didasarkan pada level fraktur fibula. Tile mengingatkan bahwa kestabilan merupakan suatu
spektrum yang tergantung pada banyak faktor dan walaupun perbedaan antara stabil dan tidak
stabil bermanfaat dalam keputusan pengobatan, ia memperingatkan adanya keabu-abuan antara
hitam-putih perbedaan itu.
Fraktur yang stabil mempunyai prognosa yang sangat baik bila ditangani konservatif. Fraktur tidak
stabil harus direduksi dan reduksi harus dipertahankan.

Stabilitas dapat didefinisikan sebagai kombinasi tidak cukupnya pergeseran fraktur untuk
mengganggu fungsi jangka panjang dan kemampuan ankle untuk menahan beban fisiologi tanpa
pergeseran selanjutnya.
Fraktur yang tidak terdapat kriteria ini merupakan fraktur tidak stabil. Perbedaan ini sering dapat
dibuat melalui gambaran radiologi pertama. Bila talus mengalami dislokasi atau bergeser
( subluksasi ) atau miring signifikan, fraktur tidak stabil.
Bila foto menunjukan fraktur fibula dan talus tidak bergeser, informasi lanjut harus diperoleh untuk
menentukan apakah fraktur stabil.
Fraktur fibula stabil biasanya mempunyai sedikit atau tidak sama sekali injury sisi medial.
 4

Tidak adanya fraktur maleolus medial dapat ditentukan dari gambaran foto, tetapi ahli bedah harus
juga menentukan apakah terdapat ruptur ligamentum deltoid.
Bila pemeriksaan fisik menunjukan tidak ada pembengkakan diatas area ligamentum deltoid,
umumnya aman untuk membuat diagnosa injury stabil tanpa foto selanjutnya.
Bila talus tampak normal ditengah, tetapi terdapat pembengkakan dan tenderness pada sisi medial,
diperlukan stress radiografi atau stress fluroskopi untuk meyakinkan bahwa talus tidak bergeser.
Pada fraktur ankle stabil, talus terletak ditengah dan tidak bergeser dengan tekanan yang ringan.
Pada fraktur ankle tidak stabil, talus baik tidak ditengah maupun bergeser dengan tekanan yang
ringan.
Pada pengalaman kami, tenaga yang berlebihan tidak diperlukan karena jika ligamentum deltoid
ruptur, tekanan rotasi eksterna yang ringan akan menunjukan pergeseran talus dengan medial clear
space yang melebar.
Ada atau tidaknya injury medial adalah kunci stabilitas dari suatu fraktur maleolus lateralis.
Pertanyaan yang muncul adalah : Dapatkah suatu injury lateral dan posterior menyebabkan
ketidakstabilan bila tidak ada injury sisi medial ?
Tile percaya bahwa bisa, dan Lauge-Hansen memprediksi bahwa pada mekanisme SER terjadi
injury posterior sebelum injury medial.

Pada pengalaman kami, bila tidak ada tanda klinik injury medial, ankle stabil yang bervariasi.
Penelitian biomekanik pada model ankle dengan beban axial mengindikasikan walaupun fraktur
fibula dan kerusakan total sindesmosis anterior dan posterior dengan tidak ada injury sisi medial,
talus tetap stabil dan terletak ditengah pada gambaran mortise.
Suatu fraktur fibula di atas sindesmosis bahkan sampai level leher fibula dapat terjadi dengan tidak
adanya injury medial dan dapat cocok dengan diagnosa fraktur stabil. Hal ini perlu konfirmasi yang
teliti dengan pemeriksaan sisi medial dan bila ragu stress foto. Penelitian ini mendukung konsep
bahwa injury medial menentukan stabilitas.

INJURY YANG MENYERTAI

FRAKTUR ANKLE TERBUKA

Bila terjadi fraktur terbuka, pertama harus di sejajarkan dan dibidai. Bila terdapat kontaminasi hebat
dan tidak ada kerusakan neurovaskuler dan memungkinkan akses segera ke kamar operasi,
reduksi dapat ditunggu sampai sudah dibersihkan permukaan yang terkontaminasi untuk mencegah
kontaminasi masuk ke dalam sendi. Bila pengobatan bedah lama ditunda, dan terdapat kerusakan
neurovaskuler, reduksi dini dislokasi diutamakan tanpa memandang kontaminasi.
Diberikan antibiotika biasanya hanya sefalosforin untuk kontaminasi ringan dan ditambah
aminoglikosid untuk luka yang besar dan kontaminasi yang hebat. Bila terdapat kemungkinan
kontaminasi anaerob ditambah klindamisin.
Bila terdapat luka terbuka yang berhubungan dengan fraktur,operasi darurat diindikasikan. Luka
harus diperlebar untuk diirigasi dan didebridemen baik permukaan fraktur yang terekspose maupun
sendi.
Untuk mengurangi angka infeksi harus dilihat dan diirigasi ke dalam sendi karena kontaminasi
dapat masuk jauh ke dalam jauh dari area luka pertama. Kulit, subkutis dan kadang-kadang
periosteum yang tidak vital harus dieksisi. Karena otot biasanya tidak terlibat, nekrose progresif
jaringan lebih dalam yang memerlukan debridemen ulang biasanya jarang.
Kunci utama pengobatan adalah irigasi yang banyak dan pembersihan permukaan yang terekspose
serta sendi.

Beberapa seri kasus mengindikasikan bahwa gabungan irigasi dan debridemen, fiksasi interna
segera adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk fraktur ankle terbuka. Fiksasi segera
memberikan stabilitas yang mempermudah penanganan dan penyembuhan jaringan lunak,
mengoptimalkan kesempatan reduksi yang akurat dan kecepatan mobilisasi, semuanya
memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan fiksasi nonrigid.
 5

Dilaporkan infeksi terjadi pada 10 % kasus dan bukan akibat fiksasi interna primer tetapi karena
beratnya trauma dan jumlah kontaminasi.
Bila terjadi fraktur yang menyebabkan tibia dislokasi dan menonjol keluar luka kontaminasi berat
dan kehilangan permukaan artikuler tibia dapat terjadi. Pada kasus ini, stabilisasi ankle dengan
eksternal fiksasi lebih disukai.

TERAPI

PENANGANAN PERTAMA

Langkah pertama dalam penanganan fraktur dislokasi ankle adalah reduksi talus di bawah tibia.
Langkah ini sangat penting untuk beberapa alasan. Meninggalkan talus displace dapat merusak
vaskularisasi pada kaki dan dapat menimbulkan iskemia akibat tekanan pada kulit setempat.
Reduksi mencegah kerusakan permukaan artikuler selanjutnya. Dan juga dengan reduksi
menyebabkan berkurang dengan cepat pembengkakan jaringan lunak.
Ankle biasanya dengan mudah direduksi dengan menggunakan traksi yang ringan pada garis
deformitas, diikuti dengan koreksi deformitas dengan menggunakan tenaga untuk menuntun talus
ke dalam posisi tereduksi.
Pada banyak kasus yang sering terjadi, pergeseran talus ke lateral disebabkan oleh rotasi eksterna,
maka rotasi interna kaki membantu untuk reduksi. Imobilisasi kemudian dengan gibs.
Jika reduksi sulit, diperlukan analgesik. Sedasi dengan morfin atau midazolam IV biasanya cukup,
akan tetapi analgesik tambahan dapat diperlukan pada beberapa kasus. Fleksi lutut yang
menyebabkan relaksasi gastrocnemeus bisanya membantu.
Jika ankle tidak dapat direduksi, adalah tidak dapat diterima untuk meninggalkan talus displace
yang lebar. Nekrose kulit yang tertekan dapat terjadi, neurovaskuler dapat mengalami kerusakan,
dapat menyebabkan kerusakan selanjutnya kartilago artikuler dan ankle tetap bengkak sehingga
tidak cocok untuk operasi.
Untuk alasan ini, kegagalan untuk reduksi talus di bawah tibia memerlukan intervensi operasi
urgent. Kegagalan untuk reduksi ankle tertutup dapat disebabkan oleh impaksi fragmen atau
interposisi jaringan lunak. Kondisi ini harus ditemukan dan dikoreksi dengan intervensi operatif
langsung. Fraktur kemudian difiksasi interna secara definitif.
Ankle dapat sangat tidak stabil setelah reduksi. Ini terjadi bila terdapat fraktur bagian plafont tibia.
Posisi kaki yang tepat dapat membantu mempertahankan talus dalam posisi reduksi. Jika hal ini
tidak memungkinkan, metode lain untuk mempertahankan reduksi talus harus digunakan.
Jika personil, fasilitas, keadaan umum pasien dan kondisi jaringan lunak yang menutupi
mengisinkan, reduksi terbuka dan fiksasi interna segera merupakan satu pilihan, pilihan lain
meliputi fiksasi eksterna. Jika pembedahan segera tidak memungkinkan, reduksi dapat
dipertahankan dengan traksi lewat pin kalkaneus diatas Bohler’ frame. Penempatan Steinmann pin
dari tumit menyeberang ankle dan sendi subtalar adalah metode lain yang dapat digunakan, tetapi
hal ini dapat merusak permukaan artikuler ankle dan sendi subtalar.
Setelah reduksi dislokasi atau talus mulanya tidak dislokasi, jika intervensi operatif segera tidak
direncanakan, tungkai harus dielevasi sebelum penanganan definitif. Pada fraktur stabil atau fraktur
tidak stabil dimana pasien rela, istirahat, es dan elevasi di rumah adalah mungkin, dengan demikian
mengurangi masuk rumah sakit.
Bila pembengkakan hebat, harus dikurangi sebagian sebelum pembedahan dapat dengan aman
dilakukan, dan untuk semua fraktur ankle, mengurangi pembengkakan mengurangi kemungkinan
komplikasi jaringan lunak post operatif.

PILIHAN PENANGANAN DEFINITIF

Relatif terdapat sedikit metode yang mungkin dipakai untuk pengobatan fraktur ankle rotasional.
Beberapa dapat diobati tanpa reduksi dengan ankle support dan tongkat selama diperlukan.
Support ankle dapat disediakan dengan short-leg walking cast atau removable CAM walker.
Kadang-kadang fraktur ankle tidak perlu direduksi, tetapi foto dan pemeriksaan fisik
mengindikasikan bahwa proteksi ankle selama penyembuhan mencegah pergeseran.
 6

Fraktur yang lain harus direduksi untuk memperoleh hasil yang optimal. Dapat direduksi tertutup
atau terbuka. Untuk mempertahankan reduksi tertutup, kaki harus diimobilisasi dengan long-leg
cast. Kebanyakan fraktur displace direduksi terbuka dan difiksasi internal. Pada kasus yang jarang,
setelah direduksi , talus dapat difiksasi pada posisinya dengan pin atau fiksasi eksternal.

PENGAMBILAN KEPUTUSAN DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL PENGOBATAN

Ahli bedah harus mengambil keputusan yang mana fraktur ankle yang harus direduksi dan injury
terhadap struktur yang mana yang harus difiksasi internal untuk mengoptimalkan hasil dan
mengembalikan fungsi. Untuk membuat keputusan ini, faktor-faktor yang mempengaruhi hasil
pengobatan harus diketahui.
Fraktur ankle dan fraktur dislokasi yang jelas menunjukan displacement talus harus direduksi untuk
memberikan kesempatan fungsi ankle yang baik. Akan tetapi reduksi komponen lain dari garis
fraktur ankle displaced kurang jelas pengaruhnya pada hasil pengobatan.
Kebanyakan pasien dengan fraktur ankle rotasional, bila diobati dengan tepat mempunyai
prognosis yang menyenangkan, tetapi sedikit mempunyai hasil yang jelek dan terjadi osteosrthritis
posttraumatika. Ahli bedah harus memilih pengobatan yang akan menghindari gejala malunion

MALUNION

Yablon dkk menguraikan 2 jenis malunion ankle yaitu :

Yang Jelas dan tersembunyi.
Malunion Jelas yaitu pergeseran talar tampak pada foto.
Malunion tersembunyi mempunyai talus yang terletak ditengah dengan suatu Malunion rotasi
eksterna dari fibula distal. Pasien dengan tipe ini dari suatu displace fibula distal menjadi bergejala
dengan tidak adanya pergeseran talus. Untuk memperbaiki fungsi ankle maka displace fibula harus
diperbaiki.

Penelitian Biomekanik

Penelitian menunjukan bahwa suatu pergeseran fibula harus secara anatomi direduksi untuk
mencegah beban abnormal sendi tibiotalar.

PENGOBATAN TERTUTUP

Pengobatan fraktur ankle rotasional secara tertutup menghasilkan fungsi yang sangat baik pada
angka presentase kasus yang tinggi.
Hasil yang paling banyak dapat diprediksi adalah pada fraktur ankle stabil dengan fraktur fibula
tanpa injury sisi medial, pada kasus ini paling banyak ahli setuju bahwa terapi tertutup adalah
pengobatan terpilih. Fraktur ini mempunyai hasil yang baik setelah pengobatan konservatif tanpa
reduksi walaupun displacement fibula posterior mencapai 5 mm.
Diagnosa suatu fraktur yang stabil secara akurat memerlukan tinjauan radiologi dan pemeriksaan
fisik yang tepat.
Fraktur yang stabil biasanya mempunyai hanya fraktur maleolus lateral. Fraktur maleolus medial
atau posterior memberikan bukti potensial merupakan injury tidak stabil.
Pelebaran medial clear space dengan suatu gambaran mortise yang tidak simetris merupakan
indikasi definitif suatu fraktur tidak stabil. Medial clear space harus < 4 mm dibandingkan dengan
sisi yang sehat.
Pada pemeriksaan sisi medial diatas ligamentum deltoid harus dinilai secara saksama suatu
pembengkakan, ekimosis atau nyeri tekan, semua tanda yang memberi potensial suatu injury tidak
stabil.
Suatu foto stress rotasi eksternal dapat menilai apakah talus bergeser pada gambaran mortise.
Gambaran ini diperoleh dengan memegang tibia pada posisi netral atau sedikit rotasi internal dan
lakukan stress rotasi eksterna yang gentle pada kaki. Bila deltoid ruptur, jumlah tekanan yang kecil
 7

diperlukan untuk menunjukan pelebaran medial clear space. Pemeriksaan ini tidak diperlukan bila
terdapat pergeseran talus pada foto pertama, atau pemeriksaan fisik menunjukan tidak ada tanda-
tanda injury medial.

Fraktur ankle stabil diproteksi dengan gibs short leg selama 4 – 6 minggu. Berat badan dimulai bila
gejala mengisinkan. Non-weight bearing yang lama atau gibs long leg tidak diperlukan.

FRAKTUR ANKLE TIDAK STABIL

Fraktur tidak stabil mempunyai fraktur maleolus lateralis bersama-sama dengan injury sisi medial,
baik fraktur maupun robekan ligamentum deltoid. Jika talus mengalami subluksasi atau dislokasi
pada foto awal, injury adalah tidak stabil.
Jika talus kurang jelas bergeser pada radiologi awal atau gambaran foto stress menunjukan bahwa
talus dapat bergeser, fraktur adalah tidak stabil. Jika terdapat fraktur maleolus medial atau posterior,
ankle hampir selalu tidak stabil. Pada keadaan ini, diperlukan pengobatan konservatif yang lebih
agresif.
Jika talus tepat ditengah pada gambaran mortise dan ketidakstabilan hanya merupakan suspek
pada pemeriksaan fisik atau ditunjukan pada gambaran stress foto, long leg cast selama 4 minggu
untuk mengontrol tenaga rotasi akan mencegah ankle dari displacement. Kasus-kasus dengan
pergeseran minimal dari talus atau pergeseran tampak hanya pada foto stress,dapat secara
adequat diobati tertutup dan secara konsisten mencapai hasil yang memuaskan.
Pasien dengan pergeseran talus memerlukan reduksi tertutup. Diperlukan analgesik atau anestesia
yang adequat. Beberapa ahli bedah menganjurkan penggunaan anestesi dan yang lain
menganjurkan blok hematoma. Ankle direduksi dengan traksi pada garis deformitas, diikuti dengan
tenaga gentle langsung untuk mereduksi talus. Lutut harus dibengkokan untuk merelaksasi
gastroknemeus.
Bila talus displace ke lateral, kaki harus dalam posisi rotasi internal untuk mengamankan reduksi.
Long leg cast dengan molding pada 3 tempat mencegah talus dari pergeseran ulang. Untuk reduksi
tertutup dipertimbangkan berhasil, foto harus menunjukan restorasi yang akurat pada gambaran
mortise. Panjang dan displacement fibula harus hampir lengkap direduksi. Foto harus diulangi tiap
minggu dalam 4 minggu pertama untuk menjamin bahwa posisi reduksi dipertahankan.
Imobilisasi rutin terdiri dari 6 minggu long leg cast, diikuti dengan 4 minggu dengan short-leg
walking cast.

Fraktur bimaleolar memerlukan reduksi yang tepat pada kedua sisi ankle untuk menjamin hasil
yang baik dari pengobatan tertutup. Foto harus diulangi tiap minggu dalam 4 minggu pertama untuk
menjamin bahwa reduksi tidak berubah.
Penilaian keakuratan reduksi dan kemudian mempertahannya dengan cast menghadirkan
kesulitan. Terdapat kesulitan dengan cast yang meliputi bentuk kaki dimana molding cast menjadi
sulit, kurang pasien yang toleransi cast yang lama, dan kesulitan mobilisasi pasien lanjut usia dan
mereka dengan injury multiple. Evaluasi foto untuk menilai akurasi reduksi selalu sulit.
Kapan suatu reduksi benar-benar cukup akurat untuk hasil yang optimal? Bila diperoleh reduksi
awal yang tepat, dapat sulit dipertahankan selama pembengkakan berkurang. Jika foto berikutnya
mengindikasikan bahwa posisi talus farktur maleolar sudah berubah reduksi ulang diperlukan.

KONTRAINDIKASI PENGOBATAN TERTUTUP

1. Jika reduksi talus yang tepat pada gambaran mortise tidak dapat diperoleh atau tidak dapat
dipertahankan.
2. Pengobatan tertutup tidak mereduksi pergeseran penting lainnya. Hal ini meliputi bagian
penting permukaan artikuler tibia distal seperti shoulder fracture maleolus medialis, fraktur
maleolus posterior yang besar, atau fraktur sudut anterolateral.
3. Sangat sulit pada pasien dengan pemendekan fibula yang erat dan pada pasien dengan
injury sindesmosis dan diastase tibia-fibula distal.
 8

METODE PENGOBATAN YANG DISUKAI PARA AHLI

Sebagai titik awal, selalu dibuat bantuan untuk membagi fraktur ankle ke dalam stabil dan tidak
stabil didasarkan pada ada atau tidak injury sisi medial dihubungkan dengan fraktur fibula. Dengan
membuat perbedaan sederhana ini memberikan petunjuk yang bermanfaat untuk strategi
pengobatan pada banyak kasus.
Kestabilan ditentukan berdasarkan posisi talus pada foto awal dan pada pemeriksaan fisik. Stabil
bila medial clear space harus tepat simetris pada foto dan pada pemeriksaan fisik harus tidak ada
pembengkakan atau nyeri tekan sisi medial.
Ankle dengan posisi talus yang tepat dan tidak ada pembengkakan serta nyeri tekan sisi medial
dipertimbangkan stabil. Jika talus tampak jelas di tengah tetapi terdapat pembengkakan dan nyeri
tekan sisi medial, harus dibuat stress foto. Hal ini dapat dilakukan dengan mudah tanpa sedasi
dengan memperoleh foto ke 2 dengan tungkai dalam posisi mortise dan kaki dipegang sedikit rotasi
eksterna. Jika tidak ada tanda-tanda pergeseran talus, ankle dipertimbangkan stabil.
Pengalaman kami menunjukan bahwa ketidakstabilan biasanya dapat diprediksi pada pemeriksaan
fisik. Bila terdapat pembengkakan dan nyeri hebat, clear space paling sering melebar pada foto
stress.
Jika talus stabil pada posisi mortise, kami tidak mempertimbangkan terapi bedah tanpa
memandang berapa besar displace fibula, dan kami tidak berusaha untuk mereduksi fibula secara
tertutup.
Untuk fraktur stabil, metode yang disukai adalah bantuan dengan suatu removable CAM walker.
Pasien diberikan tongkat tetapi diisinkan untuk berat badan selama ditoleransi. Brace dipakai
sementara berjalan dan dapat dilepas untuk latihan ringan pada malam hari. Alat ini dipakai untuk
bantuan mobilisasi lebih dari untuk imobilisasi.

Bila terdapat sedikit pembengkakan medial tetapi foto mengindikasikan bahwa ankle stabil, kami
menggunakan short leg cast. Kami menganjurkan pasien untuk melepas semua imobilisasi 6
minggu setelah fraktur. Aktifitas olah raga biasanya dibatasi sampai 3 bulan, dan kembali berolah
raga setelah 3 bulan tergantung pada kekuatan, kegesitan dan kepercayaan pada ankle. Beberapa
pasien memerlukan periode rehabilitasi lebih panjang.

Gambaran radiologi umumnya tidak membantu dalam memutuskan kapan aktivitas yang lebih
besar dapat dilakukan karena sering ketinggalan dibelakang pengembalian klinik untuk fungsi
ankle. Nonunion atau pergeseran sekunder dari fraktur maleolus lateral yang stabil sangat jarang.
Bila fraktur tidak stabil, yang didasarkan baik pada posisi talus pada foto awal maupun pemeriksaan
fisik dan stress foto, umumnya direkomendasikan intervensi pembedahan.

Untuk kebanyakan pasien, kami percaya bahwa manfaat reduksi anatomi yang tepat dan stabilitas
operatif yang membawa pemekaian weight bearing yang lebih banyak merupakan resiko yang
berhubungan dengan prosedur operatif.Kami secara rutin memesang plate fibula dengan plate
tubular 1/3. Robekan ligamen deltoid tidak dieksplorasi, dan tidak dijahit.

Kami jarang menemukan ligamentum deltoid menjadi rintangan untuk reduksi talus.
Bila terdapat fraktur maleolus medial, direduksi secara anatomi dan difiksasi interna, sering dipakai
2 threated screw 4,0 mm.
Jika stabilitas ankle telah dikembalikan, program post operatif mirip dengan pasien dengan fraktur
stabil. Diberikan removable CAM walker dan dipakai weight bearing selama ditoleransi. Pasien
menghentikan walker untuk melakukan dorsifleksi gentle dan latihan plantarfleksi. Pemakaian CAM
walker diperlukan minimal 6 minggu stelah injury dan untuk banyak fraktur sampai 10-12 minggu
setelah operasi. Pasien yang tidak dapat menuruti atau mereka dengan fraktur tidak stabil khusus
dapat diobati dengan cast periode.

Banyak pasien dengan injury sindesmosis memakai weight bearing dengan screw transfixing
sindesmosis 4,5 mm. Akan tetapi bila kadar ketidakstabilan sangat berat, khususnya jika terdapat
komponen maleolar posterior yang besar, atau fiksasi sisi medial tidak dapat dijamin, atau pada
 9

kasus dengan komunitiva, pasien dapat non weight bearing. Masalah medial yang menyertai dapat
menimbulkan perubahan program postoperatif. Salah satu contoh adalah diabetes, dimana resiko
kehilangan reduksi adalah signifikan walaupun fiksasi interna, pasien-pasien ini ditangani dengan
non weight bearing, kadang-kadang dengan long –leg cast.
Fraktur ankle tidak stabil tertentu dapat ditangani nonoperatif. Pada pasien ini, reduksi tertutup dan
long-leg cast diindikasikan. Pasien dimana talus hanya sedikit bergeser pada stress dipilih long-leg
cast dibandingkan dengan pembedahan. Pasien dengan masalah kulit lokal sekitar ankle seperti
penyakit vaskuler dan ulkus vena lebih mungkin ditangani konservatif. Pasien dengan fraktur ankle
ditambah diabetes, masalah substansial adalah dalam resiko reduksi dan fiksasi operatif., diobati
konservatif jika talus dapat dipertahankan pada posisi tengah yang adequat.

PROSEDUR KHUSUS

PRINSIP UMUM

Waktu Pembedahan

1. Waktu pembedahan tergantung pada banyak faktor antara lain :

2. Tipe fraktur
3. Kondisi jaringan lunak
4. Injury lain
5. Masalah medik
6. Ruang operasi
7. Biaya
8. Faktor sosial

Ankle pertama kali harus direduksi tertutup, karena pembengkakan lambat berkurang bila talus
subluksasi dan displace talus dapat menimbulkan kerusakan selanjutnya permukaan artikuler
antara talus dan plafond tibia. Ankle harus diimobilisasi dengan cast atau splint dan harus
ditinggikan, dan jika fraktur sangat tidak stabil, cast atau splint harus diperpanjang sampai diatas
lutut.
Kebanyakan fraktur ankle rotasional hanya mengalami pembengkakan sedang dan pembedahan
dini aman dan efektif.
Penundaan operasi dapat dilakukan karena beberapa alasan meliputi :
1. Pembengkakan jaringan lunak
2. Prioritas untuk injury lain
3. Masalah medik
4. Ketidaktersediaan ruang opersi.
Reduksi akan lebih sulit bila operasi ditunda.

Reduksi Dan Fiksasi Maleolus Lateralis

Reduksi anatomi dan fiksasi interna dari fraktur fibula diindikasikan pada kebanyakan fraktur dan
dislokasi ankle tidak stabil.
Beberapa fraktur supinasi aduksi merupakan kekecualian karena reduksi dan fiksasi fraktur
maleolus medialis yang paling penting, fraktur fibula distal dapat mengalami displace minimal dan
fiksasi interna sedikit menambah stabilitas. Reduksi dan fiksasi fraktur fibula langsung dapat juga
diabaikan pada pasien dengan fraktur fibula proksimal, dimana pada mereka gambaran mortise
ankle dan distal fibula dapat direduksi tanpa pendekatan langsung pada fraktur fibula. Level
proksimal yang tepat dimana reduksi dan fiksasi langsung fibula tidak diperlukan tidak diketahui dan
tergantung pada kesukaan ahli bedah. Pada laporan dengan memakai implant yang dapat diserap,
semua fraktur fibula distal difiksasi secara tidak langsung dengan fiksasi distal fibula terhadap tibia.
Banyak ahli percaya bahwa fraktur dibawah 1/3 tengah harus secara langsung direduksi dan
difiksasi interna.
 10

Beberapa ahli merekomendasikan reduksi tidak langsung dengan mereduksi dan fiksasi
sindesmosis pada fraktur 1/3 tengah ke atas.

Syndesmosis

Karena instabilitas syndesmosis dapat menimbulkan displament talus, harus berhati-hati untuk
kemungkinan ini.
Secara klasik, level fraktur fibula digunakan sebagai faktor utama yang menentukan kapan terjadi
injury syndesmosis.

1. Fraktur distal fibula di bawah level mortise ( Lauge-Hansen supinasi –aduksi atau AO/OTA
tipe A ) tidak terdapat injury syndesmosis.
2. Fibula fraktur pada level mortise ( Lauge-Hansen SER and AO/OTA tipe B ) mulai pada
ligamen anterior tibia fibula ke posterior meninggalkan syndesmosis anterior dan proksimal
intak dan stabil.
3. Bila terdapat fraktur fibula tinggi ( Lauge-Hansen pronasi fraktur atau AO/OTA tipe C ) selalu
terdapat injury syndesmosis.

Kadang-kadang level fraktur fibula atau klasifikasi lauge-Hansen tidak dapat dengan jelas dipakai
untuk mementukan instabilitas syndesmosis.
Bila terdapat fraktur proksimal fibula dan talus bergeser atau bila talus bergeser tanpa fraktur fibula,
selalu terdapat injury syndesmosis dengan instabilitas. Akan tetapi fraktur fibula proksimal dapat
terjadi akibat rotasi ankle tanpa injury syndesmosis yang tidak stabil.
Rotasi eksterna menyebabkan injury syndesmosis anterior dan fraktur fibula proksimal tanpa injury
sisi medial yang signifikan dan syndesmosis posterior tetap intak. Hal ini disebut Stable
syndesmosis injury dan sama dengan severe syndesmosis sprain.
Diagnosa instabilitas syndesmosis harus dibuat pada foto preoperatif dan penilaian intraoperatif
secara klinik atau radiografi.
Secara radiografi, dicurigai injury syndesmosis bila fraktur fibula di atas level ankle mortise. Lebar
space tibia-fibula distal harus diperiksa secara saksama pada gambaran AP dan mortise.
Penilaian Instabilitas syndesmosis dapat dikuatkan dengan beberapa cara :
Stress radiografi diperoleh dengan ankle dalam posisi mortise sementara digunakan rotasi eksterna
yang genle terhadap ankle.
Penelitian biomekanik sudah memberikan informasi penting untuk menuntun ahli bedah dalam
memilih bila terjadi injury syndesmosis yang stabil.
Kepentingan mekanik injury syndesmosis memakai suatu hubungan penting dengan ada atau
tidaknya injury medial.

Bila ligamen deltoid intak, tidak ada derajat transeksi ligamen syndesmosis yang memperbesar
syndesmosis dan oleh karena itu merubah beban karekteristik sendi ankle. Informasi ini secara
tidak langsung mengatakan bahwa tidak adanya injury deltoid, tidak diperlukan fiksasi syndesmosis,
dan jika fraktur maleolus medial dijamin dan secara akurat difiksasi interna yang memperbaiki
ligamen deltoid, walaupun kerusakan lengkap syndesmosis, tidak diperlukan fiksasi tibia fibula.

Penelitian oleh Boden dkk mengindikasikan bahwa dengan terpotong deltoid, melebar syndesmosis
adalah sensitif terhadap level fraktur fibula. Bila fibula intak atau oleh perhitungan setelah dijamin
dengan fiksasi interna, tidak ada diastase yang signifikan sampai level kerusakan syndesmosis
mencapai 3 – 4,5 cm di atas sendi ankle. Penelitian ini secara tidak langsung menyatakan bahwa
fraktur fibula kurang dari 3 – 4,5 cm dari sendi ankle yang dijamin dengan fiksasi interna, tidak
menimbulkan perubahan yang signifikan pada karekteristik beban ankle walaupun injury deltoid
medial dan kerusakan syndesmosis distal.
Fraktur fibula yang lebih tinggi mengakibatkan pelebaran syndesmosis walaupun fiksasi interna
fraktur fibula dan memerlukan fiksasi syndesmosis. Penelitian lain mengindikasikan bahwa stabilitas
dapat dicapai setelah fiksasi fibula sampai 8 cm kerusakan syndesmosis distal tanpa stabilisasi
langsung syndesmosis.
 11

Sekali fiksasi diindikasikan, terdapat beberapa prinsip fiksasi syndesmosis yang secara umum
diakui:

1. Fiksasi syndesmosis tanpa reduksi mempunyai sedikit manfaat. Fibula perlu diatur pada
lokasi yang tepat terhadap tibia.
2. Panjang fibula harus dikembalikan, karena fiksasi syndesmosis dengan pemendekan fibula
menimbulkan sisa subluksasi talus.
3. Harus dikoreksi rotasi fibula distal.
4. Pada banyak fraktur fibula, fraktur direduksi secara langsung dan difiksasi interna sebelum
fiksasi syndesmosis.
5. Space antara tibia fibula tidak boleh terlalu sempit karena dapat menghambat pergerakan
sendi ankle. Untuk menghindari ini, syndesmosis harus direduksi dan difiksasi dengan ankle
dalam posisi dorsifleksi dimana talus paling lebar dan screw syndesmosis harus
ditempatkan sebagai screw fiksasi dan bukan sebagai lag screw.

PERAWATAN POST OPERATIF

Perawatan awal

Ankle harus dielevasi dan displint pada posisi netral untuk mencegah kontraktur equinus.

Pergerakan Dan Berat badan

Dilakukan weight bearing dini karena mengurangi restriksi dan menyebabkan lebih mobil selama
fase pemulihan dini.

Rehabilitasi

Harus dihindari equinus dengan splint ankle dalam posisi netral khsusnya jika pasien dengan
nonweight bearing. Mempertahankan dorsifleksi yang adequat adalah penting untuk memperoleh
hasil yang baik.

INJURY BEBAN AXIAL : FRAKTUR PLAFOND TIBIA ( FRAKTUR PILON ).

Fraktur pilon disebabkan terutama oleh beban axial, namun fraktur maleolus disebabkan terutama
oleh beban rotasi.

INJURY TENDON DAN LIGAMEN

KLASIFIKASI

Suatu klasifikasi sederhana untuk sprain ligamentum lateral ankle membantu sebagai penuntun
pengobatan pertama.
1. Sprain Ringan :
- Kehilangan fungsi yang minimal
- Tidak timpang
- Tidak ada pembengkakan atau pembengkakan minimal
- Tidak ada titik nyeri tekan
- Nyeri bila diulangi mekanisme injury.

2. Sprain sedang
- Kehilangan fungsi sedang
- Pincang waktu berjalan
- Tidak mampu untuk melompat
 12

- Timpang waktu berjalan

- Terdapat pembengkakan lokal dan titik nyeri tekan

3. Sprain berat
- Nyeri tekan difus
- Pembengkakan
- Lebih suka non weight bearing

Pemeriksaan Klinik

Kebanyakan sprain disebabkan oleh terputar.

Diagnosa ditegakan dengan riwayat trauma dan pemeriksaan fisik dan gambaran radiologi bila
diperlukan.

Pengobatan

Program rehabilitasi pertama meliputi istirahat, es, kompresi dengan elastic verban, elevasi dan
proteksi berat badan.

Sprain ringan.
Mulai mobilisasi dini, ROM, dan latihan isometrik.

Sprain sedang dan berat.

Mobilisasi ankle dalam posisi netral atau sedikit dorsifleksi selama 10 – 14 hari, kemudian mulai
mobilisasi, ROM, dan latihan isometrik. Tongkat dilepas sesegera mungkin jika pasien dapat
mentoleransi berat badan.

RUPTUR TENDON ACHILES

Pengobatan nonoperatif mulai dengan suatu periode imobilisasi.

Mulai dengan kaki ditempatkan dengan splint untuk 2 minggu, pada posisi plantarfleksi untuk
memberikan konsolidasi hematoma.
Kemudian cast short leg selama 6 – 8 minggu, dengan mengurangi posisi plantarfleksi dan
progresif berat badan umumnya diisinkan pada 4 – 6 minggu setelah injury.
Setelah membuka cast, tumit diangkat dengan sepatu masing-masing mulai dengan tumit setinggi 2
cm, kemudian diturunkan 1 cm setelah 1 bulan dan kembali ke normal setelah 2 bulan.
Latihan resisten progresif untuk otot betis dimulai dalam 8 – 10 minggu dan kembali dalam aktivitas
olah raga dalam 4 – 6 bulan.

Bila terapi operatif, latihan ROM dapat dimulai dini 3 – 7 hari. Hal ini terdiri dari latihan plantar fleksi
pasif atau dorsofleksi aktif, dibatasi sampai 20 derajat. Sepatu untuk berjalan digunakan 6 minggu,
dengan kembali ke olah raga bila terdapat respons terhadap terapi.
Untuk bukan olahragawan, memakai cast short leg 6 – 8 minggu, diikuti dengan sepatu bertumit 1
cm selama 1 bulan.
Seperti pada terapi konservatif, latihan resisten progresif dimulai 8 – 10 minggu dan kembali pada
aktivitas olah raga dalam 4 – 6 bulan.