PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM

Pro Justisia
No. RM 12.42.54.77

Sehubungan dengan surat Saudara:--------------------------------------------------------------------------

Nama: Gunawan., Pangkat: BRIPKA, NRP: 83100239, Jabatan: Petugas TPTKP Resor Kota
Besar Surabaya, Alamat Jln. Taman Sikatan No.01 Surabya 60175, No.Pol: R/9/VIII/2018/LL,
Tertanggal:10 Agustus 2018, Perihal: Permintaan Visum Et Repertum LUKA, yang kami terima
pada tanggal 10 Agustus 2018--------------------------------------------------------------------------------
Maka kami:---------------------------------dr. Ma’rifatul Ula-----------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 10 Agustus 2018 pukul 02.13 WIB di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas orang:---------
Nama :M. Daffa Sutrisno.-------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Laki-laki. -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun ------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam
----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kupang Gunung Timur 5-A/8-A Putat Jaya Surabaya------------------------
Orang tersebut diduga telah mengalami luka berat/ringan dalam kecelakan lalu lintas di jalan
Area Parkiran WTC pada tanggal 9 Agustus 2018 sekitar jam 19.00 WIB sehingga menderita
luka pada luka terbuka jari manis kaki kanan. Orang tersebut tiba di Instalasi Rawat Darurat
RSUD DR SOETOMO, tanggal 10 Agustus 2018 jam 02.13 WIB.-------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum -----------------------------------------------------------------------------------------------

1. Seorang laki-laki, mengaku berumur sembilan belas tahun, tinggi badan seratus tujuh puluh
lima sentimeter, berat badan sembilan puluh lima kilogram, warna kulit sawo matang, status
gizi cukup.--------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, tekanan darah seratus dua puluh perdelapan puluh milimeter raksa, denyut
nadi delapan puluh delapan kali permenit, frekuensi napas dua puluh kali permenit.------------

Pemeriksaan Fisik --------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala-------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: bulat lonjong, simetris.--------------------------------------------------------------------
b. Rambut: bentuk lurus, berwarna hitam panjang, rata-rata dua sentimeter.-------------------
c. Dahi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
d. Mata: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
e. Hidung: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
f. Pipi: tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan. -----------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------

g. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan

2. Telinga, dagu dan rahang: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------
3. Leher: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------
4. Dada: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------
5. Perut: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------
6. Punggung: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
7. Panggul; tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
8. Anggota gerak atas ---------------------------------------------------------------------------------------

1
RM 12.42.54.77
 a. Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
b. Kiri: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
9. Anggota gerak bawah:------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Pada jari keempat kaki kanan, satu sentimeter dibawah pangkal jari keempat
ditemukan luka terbuka dengan tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar otot, berukuran dua
sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Pada jari kelima kaki kanan, nol koma lima
sentimeter dibawah pangkal jari kelima ditemukan luka lecet berbentuk tidak beraturan,
berwarna merah kecoklatan, berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter---------------
b. Kiri: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------.

Pemeriksaan Penunjang: foto rontgen dada.--------------------------------------------------------------

Tindakan/Terapi: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Dilajkukan rawat luka
2. Infus ringer lactat seribu limaratus cc perjam
3. Injeksi ketorolac tiga miligram
4. Injeksi ranitidin lima miligram

KESIMPULAN

1. Seorang laki-laki, mengaku berumur sembilas tahun, tinggi badan seratus tujuh puluh lima
sentimeter, berat badan sembilan puluh lima kilogram, warna kulit sawo matang, status gizi
cukup.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------
a. Luka terbuka pada jari keempat kaki kanan
b. Luka lecet pada jari kelima kaki kanan---------------------------------------------------------------
Kelaianan diatas akibat kekerasan tumpul
3. Luka luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan atau jabatan atau pencaharian. -------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan yang sebaik-baiknya dan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr . Ma’rifatul Ula

2
RM 12.42.54.77