PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215 Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register : 1827359

Berhubung dengan surat Saudara :-------------------------------------------------------------------------------

Nama : HARIYONO, Pangkat : AIPTU, NRP:60060199, Jabatan : Atas Nama Kepala Kepolisian
Sektor Sidoarjo Kota, Alamat : Jalan Pahlawan 76 Sidoarjo 61214, Nomor Polisi: B/151/XI /2016
Tertanggal: 28 November 2016, Perihal: Permintaan Visum Et Repertum Luka-luka, yang kami
terima pada hari selasa tanggal 28 November 2016 pukul 15.25 WIB.-------------------------------------
Maka kami ---------------------------dr. Evi Diana Fitri, SH.,Sp. F-------------------------------------------
Sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo, telah
melakukan pemeriksaan luar pada hari selasa tanggal 28 November 2016 pukul 15.25 WIB di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Sidoarjo atas korban yang menurut surat Saudara :---------------------

Nama : Abdul Rofik------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-Laki---------------------------------------------------------------------
Umur : 49 tahun-----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-------------------------------------------------------------------
WargaNegara : Indonesia----------------------------------------------------------------------
Alamat : Skardangan I/2B Rt.01 Rw.01 Kel. Sekardangan, Kec/Kab.Sidoarjo

Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo pukul 15.25 WIB dengan diantar polisi.Menurut keterangan
pasien, pasien dikeroyok oleh 5 orang di rumah, pada hari minggu tanggal 27 Nopember 2016,
Pasien di tinju d bagian hidung, di tendang di bagian dada beberapa kali, pasien tidak menghitung.

HASIL PEMERIKSAAN

KeadaanUmum :---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pasien laki-laki, umur kurang lebih empat puluh sembilan tahun, dan status gizi baik.---------
2. Kesadaran baik : dapat membuka mata spontan, berkomunikasi dengan baik, dan
menggerakkan anggota gerak sesuai perintah.--------------------------------------------------------

Keadaan Tiap Bagian Tubuh :------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------
b. Rambut :-----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
d. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
e. Mata : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
Kiri :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------

RM 1827359 Halaman 1 dari 2

 2. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
3. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
4. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
5. Gigi : Gigi geligi lengkap.--------------------------------------------------------------------------------
6. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
7. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
8. Bahu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
9. Dada : Pada perabaan di dapat nyeri di bagian tengah.----------------------------------------------
10. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
11. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
12. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
Kiri : Ditemukan memar berwarna kemerahan berukuran satu kali dua sentimeter terletak
dibagian lengan.-------------------------------------------------------------------------------------------
13. Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------
14. Alat kelamin laki-laki : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------
15. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------

KESIMPULAN

1. Pasien laki-laki, umur kurang lebih empat puluh sembilan tahun, dan status gizi baik.--------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan memar dibagian lengan kiri.------------------------------------
Dari cirinya luka- luka tersebut diatas diakibatkan kekerasan tumpul.----------------------------
3. Setelah menjalani pemeriksaan, pasien memerlukan perawatan medis dan pasien di izinkan
pulang.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Evi Diana Fitri,SH , Sp.F

NIP. 19721108 200212 2007

RM 1827359 Halaman 2 dari 2