PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALANSI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215 Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No : KF/VER/192/XI/2016

Berhubung dengan surat Saudara :------------------------------------------------------------------------

Nama: Sugeng. H, Pangkat: AIPTU, NRP: 72040084, Jabatan: Atas Nama Kepala Kepolisian
Resor Sidoarjo Unit Laka Lantas, Alamat: Jalan Raya KBP. M. Duryat No. 45 Sidoarjo,
Nomor Polisi: B/147/XI/2016/LL, Tertanggal: 15 Nopember 2016, Perihal: Permintaan Visum
Et Repertum Mayat, yang kami terima hari Selasa, tanggal 15 Nopember 2016 pukul 04.40
WIB.----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Maka kami ---------------------------dr. Evi Diana Fitri, SH.,Sp. F------------------------------------
Sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo, telah
melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin, tanggal 14 Nopember 2016 pukul 11.37 WIB di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo
.Atas jenazah yang menurut saudara;---------------------------------------------------------------------
Nama : Dendy Rahmadani -----------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------
Umur : 16 tahun-----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar -------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kamboja 2 RT 01 RW 03 Ketajen Kec. Gedangan
Sidoarjo------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Jenazah tiba di Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo diangkut
dengan Ambulance RS Siti Hajar. Diantar oleh; Nama: Satumin, Jabatan : Transportasi
,dengan nomor kendaraan W 9199 NI, hari Selasa, tanggal 15 Nopember 2016 pukul 04.30
WIB.

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar
1. Jenazah laki-laki, umur enam belas tahun, panjang badan seratus enam puluh sentimeter,
kulit warna sawo matang, status gizi cukup. -----------------------------------------------------
2. Properti: Celana jeans pendek berwarna biru, terpasang lima buah elektroda di badan,
celana boxer berwarna abu-abu, dan celana dalam berwarna hitam merah. --------------------
3. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel. ----------------------------------------------------------
4. Ditemukan lebam mayat, kaku mayat dan tidak ditemukan tanda tanda pembusukan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
5. Kepala: Bentuk kepala simetris, rambut warna hitam berbentuk lurus, panjang rambut rata
rata sepuluh sentimeter. Ditemukan benjolan berdiameter tujuh sentimeter pada kepala
sebelah kiri---------------------------------------------------------------------------------------------
6. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Selaput lendir kelopak mata pucat, selaput lendir bola mata putih, selaput
pelangi coklat, lensa mata keruh, manik mata nol koma lima sentimeter.--------------
Kiri : Selaput lendir kelopak mata pucat, selaput lendir bola mata putih, selaput
pelangi coklat, lensa mata keruh, manik mata nol koma lima sentimeter.--------------
7. Hidung : Keluar cairan warna merah mengalir pada hidung -------------------------------------

KF/VER/192/XI/2016 Halaman 1 dari 2

8. Telinga : : Telinga sebelah kiri robek dan keluar cairan warna merah mengalir pada telinga
sebelah kiri-----------------------------------------------------------------------------------------------
9. Mulut : Keluar cairan warna merah mengalir dan ditemukan derik tulang pada
rahang-----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
10. Leher : Ditemukan bekas jahitan berjumlah sepuluh-------------------------------------------
11. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
12. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ---------
13. Pinggul dan Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------------------
14. Anggota gerak atas: ------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------
Kiri : Ditemukan bekas jahitan berjumlah tiga pada punggung tangan--------------
15. Anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------
16. Alat kelamin Luar : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda - tanda
kekerasan.------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan---------------

Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan -----------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Tambahan: tidak dilakukan.-------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, umur enam belas tahun, panjang badan seratus enam puluh
sentimeter, kulit warna sawo matang, status gizi cukup.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar : Ditemukan benjolan pada kepala sebelah kiri, patah tulang
pada kepala sebelah kiri dan rahang, luka robek pada telinga sebelah kiri, keluar darah
pada telinga sebelah kiri, hidung dan mulut. Ditemukan bekas jahitan berjumlah
sepuluh pada leher dan bekas jahitan berjumlah tiga pada punggung tangan
kiri----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Luka-luka tersebut di atas disebabkan karena kekerasan tumpul. --------------------------
3. Sebab pasti kematian jenazah tidak dapat ditentukan secara pasti karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam ( Autopsy), namun kekerasan tumpul pada kepala yang
mengakibatkan patah tulang dasar tengkorak dapat mengakibatkan kematian. -----------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Evi Diana Fitri,SH ., Sp.F

NIP. 197211082002122007

KF/VER/192/XI/2016 Halaman 2 dari 2