KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Alamat: Jl. Dr. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1, Klaten Telp. (0272) 322137, (0272) 326060, ext. 317

VISUM ET REPERTUM
No.
RM : 889188
Pro Justitia
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Lipur Riyantinigtyas BS, Sp.F, NIP
196727011999032001, dokter pada Rumah Sakit Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, memenuhi
surat permintaan dari:

Nama : Suryono Prasetya-------------------------------------------------------------

Pangkat/Jabatan : Kompol---------------------------------------------------------------------------
Nomor Surat : 89998999------------------------------------------------------------------------
Tertanggal : 25/10/2016----------------------------------------------------------------------
Asal Instansi : Polresta Klaten-----------------------------------------------------------------
Peristiwa : Kecelakaan Lalu Lintas------------------------------------------------------

Menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal dua puluh lima Oktober tahun dua ribu enam
belas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten
telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan surat permohonan adalah:

Nama : Adi Priono Rahmadi-----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ngemplak, Kalikotes, Klaten----------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------
No. RM : 88-91-88------------------------------------------------------------------------
Dengan hasil sebagai berikut:
Keadaan umum pada saat datang: sadar penuh----------------------------------------------------------------

I. Riwayat :
Menurut keterangan korban, korban sedang mengendarai motor ketika pulang dari rumah
temannya dan mengalami kecelakaan lalu lintas di jalan merbabu, tidak jauh dari tempat makan
Sambal Layah. Saat kejadian, korban sedang mengendarai motor Supra tanpa penumpang,
mengenakan helm, kemeja berlengan pendek, celana panjang dan sepatu. Kecepatan
kendaraan saat kejadian kira-kira empat puluh kilometer per jam. Korban menghindari mobil
yang mendadak berbelok dan mengerem, hingga menyebabkan korban kehilangan
keseimbangan dan jatuh ke arah kiri. Kemudian, korban datang ke Instalasi Gawat Darurat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten pada tanggal dua puluh
lima Oktober dua ribu enam belas pukul empat belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia
Barat. Korban mengeluhkan adanya nyeri pada siku kiri, telapak tangan kanan, dan tungkai
bawah kiri. Korban ingat kejadian dan tidak mengeluhkan pusing, mual ataupun muntah.
Riwayat kecelakaan dan patah tulang disangkal. Korban belum pernah mondok sebelumnya.-----

II. Hasil Pemeriksaan :

1. Keadaan umum pada saat datang: sadar dan tampak kesakitan. Korban mengeluhkan nyeri

pada siku kiri, telapak tangan kanan, dan tungkai bawah kiri. Tidak tampak adanya tanda-

tanda kegawatan yang mengancam nyawa. Berat badan tujuh puluh empat kilogram, tinggi

badan seratus enam puluh sembilan sentimeter.-----------------------------------------------------------

2. Tingkat kesadaran: mata membuka spontan, tangan dan kaki mampu bergerak mengikuti

perintah, dapat berbicara dengan orientasi baik.------------------------------------------------------------

3. Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter raksa; Nadi: delapan puluh

delapan kali per menit (normal). Laju pernafasan: dua puluh kali per menit (normal); Suhu:

tiga puluh enam derajat selsius (normal); Skala nyeri: tiga sampai empat.---------------------------
4. Pemeriksaan kepala: Tidak ditemukan kepucatan pada selaput lender mata dan kekuningan

pada selaput putih mata. Refleks cahaya positif (normal). Ukuran manik mata simetris

dengan manik mata kanan sebesar nol koma tiga sentimeter dan manik mata kiri sebesar nol

koma tiga sentimeter (normal). Rambut berwarna hitam dan lurus.------------------------------------

5. Pemeriksaan leher: tidak terdapat nyeri pada penekanan, tidak terdapat luka dan tidak teraba

derik tulang.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Pemeriksaan dada: Pengamatan dada terlihat normal. Tidak terdapat luka dan tidak teraba

derik tulang. Pada perabaan tidak ditemukan nyeri dan pada pengetukan terdengar nyaring

(normal). Suara paru dan jantung dalam batas normal.---------------------------------------------------

7. Pemeriksaan perut: Pengamatan perut terlihat normal. Tidak terdapat luka dan tidak teraba

derik tulang. Suara usus dalam batas normal. Pada perabaan tidak ditemukan nyeri dan

pada pengetukan terdengar nyaring.--------------------------------------------------------------------------

8. Pemeriksaan anggota gerak atas: Pada lengan kiri atas bagian belakang, satu sentimeter

kearah dalam dari sumbu tengah luar tangan dan dua sentimeter kearah atas dari siku,

terdapat luka lecet geser, berbentuk tidak beraturan dengan dasar kulit, warna merah, arah

dari luar ke dalam, kondisi kotor, dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar empat

sentimeter. Pada telapak tangan kanan, satu sentimeter di bawah pergelangan tangan dan

dua sentimeter kearah dalam dari sumbu tengah dalam tangan terdapat sekumpulan luka

lecet geser, bentuk tidak beraturan dengan dasar kulit, warna merah, arah dari dalam ke luar,

kondisi kotor, dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter.

Tidak teraba derik tulang dan pergerakan anggota gerak atas normal.-------------------------------

9. Pemeriksaan anggota gerak bawah: Pada tungkai bawah kiri bagian luar, tepat satu

sentimeter diatas mata kaki bagian luar terdapat luka lecet geser, bentuk oval, warna merah,

arah dari atas ke bawah, kondisi kotor, dasar kulit, dengan diameter tiga sentimeter. Tidak

teraba derik tulang dan pergerakan anggota gerak bawah normal.------------------------------------

10. Pemeriksaan punggung : Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang.------------------------

III. Pemeriksaan Tambahan :

Tidak dilakukan.----------------------------------------------------------------------------------------------------

IV. Tindakan :

Telah dilakukan penanganan sesuai dengan standar pelayanan medis Rumah Sakit Umum

Soeradji Tirtonegoro.------------------------------------------------------------------------------------------------

V. Kesimpulan :

1. Pasien laki-laki, berat badan tujuh puluh empat kilogram, tinggi badan seratus enam

puluh sembilan sentimeter(II.1).---------------------------------------------------------------------------

2. Terdapat tiga luka lecet geser pada lengan atas kiri bagian belakang, telapak tangan

kanan dan tungkai kiri bawah akibat kekerasan tumpul(II.8,II.9).-----------------------------------

3. Kelainan nomor dua sesuai dengan penyebab yang diriwayatkan korban.----------------------

4. Kelainan nomor dua dapat menyebabkan gangguan aktivitas untuk sementara waktu.------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan berdasarkan lembaran negara No. 359 tahun 1937 serta Undang-Undang
nomor 8 tahun 1981.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Klaten, 25 Oktober 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Lipur Riyantiningtyas BS, Sp.F

NIP : 1967270119999032001