KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO

Alamat: Jl. Dr. Soeradji Tirtonegoro No.1, Dusun 1, Tegalyoso, Kec. Klaten Sel Tengah 57424
Telp: (0272) 321020
Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM
No. 014/VER/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ivan Wima Aditama, NIP. 14092000 dokter pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten, memenuhi surat permintaan dari:
Nama : Nopryansah Yosua Hutabarat
Pangkat/Jabatan : AKBP /Kepala Kepolisian Polres Klaten
Nomor Surat : T/29/51-XX
Tertanggal : 3 Agustus 2022
Asal Instansi : Polres Klaten
Peristiwa : Kecelakaan Lalu Lintas
Menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal tiga bulan agustus tahun dua ribu dua puluh dua pukul
sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan
surat permohonan adalah:
Nama : FI
No. Rekam Medis : 1123735
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : sebelas tahun
Alamat : Kalikotes, Klaten
Asal : Kalikotes, Klaten
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum pada saat datang: pasien datang dalam keadaan sadar penuh dan dapat berkomunikasi
dengan baik.
2. Riwayat: diperoleh dari pasien
a. Riwayat sebelum peristiwa: Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga tidak
diketahui. Riwayat vaksinasi sudah dosis ketiga.
b. Riwayat peristiwa: Pada hari rabu tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua
pukul sembilan belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat, pasien mengendarai sepeda
sendirian. Tiba tiba sepeda motor lain keluar dari gang dari arah berlawanan di sebelah kiri
jalan. Pasien berusaha menghindari motor tersebut dan terjatuh ke arah kanan.
c. Riwayat setelah peristiwa: Setelah peristiwa, pasien kemudian dibawa ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten oleh ayahnya dan
sampai pada pukul sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat.
3. Pemeriksaan fisik: pada pasien ditemukan
a. Berat badan: empat puluh lima kilogram. ----------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus dua puluh dua per delapan puluh empat milimeter air raksa.--------
c. Laju denyut nadi: delapan puluh empat kali per menit.--------------------------------------------------
d. Laju pernapasan : dua puluh kali per menit. --------------------------------------------------------------
e. Suhu: tiga puluh enam koma lima derajat selsius. ------------------------------------------------------
f. Kepala: Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi ----------------------------
g. Leher: Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi. ----------------------------
h. Dada: Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi. ----------------------------
i. Perut: Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi. ----------------------------
j. Anggota gerak atas: Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi. ------------
k. Anggota gerak bawah: Pada bagian depan dari kaki kiri, lima sentimeter diatas pergelangan
kaki terdapat luka lecet geser berwarna merah dengan bentuk tidak beraturan, panjang tiga
sentimeter, dan lebar satu koma lima sentimeter. Arah luka dari tengah ke samping dengan
kondisi luka bersih dan dasar luka jaringan kulit. --------------------------
 4. Pemeriksaan psikiatri: tidak dilakukan pemeriksaan psikiatri karena tidak terdapat indikasi. -----------
5. Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena tidak terdapat indikasi.
-----------
6. Tindakan: pada pasien dilakukan tindakan
a. Pembersihan luka lecet geser dengan povidone iodine dan pembalutan luka. --------------
b. Pasien dipulangkan. --------------------------------------------------------------------------------
7. Kesimpulan:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Telah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan Standar Pelayanan Medis RSUP
Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten terhadap seorang pasien laki-laki berusia sebelas tahun
bernama FI --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pasien mengalami luka lecet geser pada kaki kiri bagian depan akibat kekerasan tumpul.
c. Konsekuensi medis dari luka ini mengakibatkan adanya pembatasan aktivitas fisik ringan.
---------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan. ----------------------------------
Dokter Pemeriksa,

dr. Ivan Wima Aditama

NIP. 14092000