PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 sebagai dokter forensik, dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh atas permintaan tertulis dari penyidik
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Pidie, maka pada tanggal
dua April dua ribu dua puluh tiga pukul delapan lebih empat puluh lima menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang IGD RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh telah memeriksa seorang perempuan yang menurut surat permintaan
tersebut:
Nama : Rizkatul Alya
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Karieng, Grong Grong, Pidie
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-33-43-08
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di IGD RSUD dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh. Menurut keterangan keluarga korban yang berdasarkan
informasi dari saksi kejadian bahwa pada hari Senin, tanggal tiga April dua
ribu dua puluh tiga, pukul sembilan belas Waktu Indonesia Barat, korban
sedang mengendarai sepeda motor berboncengan dengan temanya dalam
perjalanan menuju rumahnya. Sementara itu, datang sebuah motor dari arah
sebelah kanan yang menabrak korban sehingga korban terjatuh dan
terluka---------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus tujuh
belas per tujuh puluh delapan milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus tujuh
puluh kali per menit, frekuensi napas dua puluh enam kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam koma enam derajat
selsius.-----------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
Pada pemeriksaan fisik dijumpai:
a. Dijumpai satu luka memar pada kepala dengan bentuk tidak teratur, tepi
rata dan batas tidak tegas. Luka bersih dengan dasar berwarna kemerahan
dengan warna kehitaman. Luka berukuran panjang tiga sentimeter dan

No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023 Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

lebar dua sentimeter. Jarak luka dengan garis tengah tubuh tiga sentimeter.
Jarak luka dengan telinga kanan enam sentimeter. Terdapat nyeri pada
luka pasien.
-------------------------------------------------------------------------------//
b. Dijumpai dua luka lecet pada siku kanan. Luka berbentuk lonojng dengan
tepi tidak rata, berbatas tidak tegas. Luka berwarna hitam dengan warna
ungu disekitarnya dan terdapat keropeng diatas luka. Luka berukuran satu
setengah sentimeter dan lebar satu sentimeter. Jarak luka dengan lipatan
siku satu sentimeter dan jarak luka dengan pergelangan tangan tujuh
sentimeter.. ------------------------------------------------------------------------//
4. Pemeriksaan penunjang
a. Dilakukan CT-Scan kepala didapatkan hasil kesan perdarahan minimal
pada ruang antara selaput otak dan otak.
------------------------------------------//

5. Pada korban dilakukan perawatan berupa :

a. Terpasang infus pada punggung tangan kiri sebagai jalur masuk cairan dan
obat.
-------------------------------------------------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Rizkatul Alya dalam keadaan
sadar, umur dau puluh tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan memar di bagian
kepala, dua buah luka lecet dan satu buah luka memar siku kanan pasien. Pada
pemeriksaan penunjang CT Scan kepala non kontras ditemukan perdarahan
minimal pada ruang antara selaput jala otak dan otak. Luka-luka, dan memar
pada kepala tersebut disebabkan oleh rudapaksa tumpul pada korban yang
mengakibatkan korban mengalami nyeri kepala dan muntah-muntah, memar pada
kepala tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan
pekerjaan sehingga tidak memerlukan tindakan perawatan lebih
lanjut.-------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar - benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350
tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana
perlu.-----------------------------------//

No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023 Hal 2 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Banda Aceh, 03 April 2023

Dokter Forensik

Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023 Hal 3 dari 2 halaman

 Lampiran 1.
No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023

Nama : Rizkatul Alya Nomor : 1-33-43-08

Umur : 20 Tahun Tanggal : 03 April 2023
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 08.45 WIB

Luka lecet
P : 3 cm
L: 2 cm

Luka Lecet I
P : 1,5 cm
L : 1 cm

Luka Lecet II
P : 1 cm
L : 0,5 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023

Foto Klinis Pasien

Foto 1. Luka lebam pada kepala Foto 2. Luka lebam pada kepala

Foto 3. Luka lecet pada siku sebelah kanan Foto 4. Luka lecet pada siku sebelah
kanan

jhjjh

Lampiran 3. Foto Hasil Pemeriksaan Radiologi

No.VER: 70/VER/SK-01/KFM/III/2023
Foto 1.CT Scan Kepala Foto 2. CT Scan Kepala