PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 88/VER/SK-02/KFM/XII/2021

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 sebagai dokter forensik, dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dan dr. Johan Junaidi sebagai dokter
pemeriksa atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Resor Kota Banda Aceh No. B/93/XII/2021/LLBNA tanggal
dua puluh Desember dua ribu dua puluh satu yang ditanda tangani oleh Komisaris
Polisi Yasnil Akbar Nasution, S.I.K NRP 85021377 selaku Kepala Satuan Lalu
Lintas, atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh, maka pada tanggal
dua puluh Desember dua ribu dua puluh satu pukul dua puluh empat Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Ruang IGD RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
telah memeriksa seorang perempuan yang menurut surat permintaan tersebut:
Nama : ZUHRA UTAMI PUTRI
Umur : 27 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Alamat : DUSUN SUKA DAMAI
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-18-66-05
dengan hasil pemeriksaan sebagai
berikut:-----------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan tidak sadar di Instalasi Gawat Darurat RSUD
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan teman korban yang juga
merupakan saksi mata di tempat kejadian perkara, korban bersama teman
korban pada tanggal dua puluh Desember dua ribu dua puluh satu pukul dua
puluh tiga lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat sedang menyebrang
jalan Tgk Moh. Daud Beureuh, Bandar Baru, Kec. Kuta Alam ke arah Klinik
Spesialis Cempaka Lima. Saat akan sampai di pembatas tengah jalan raya,
tiba-tiba datang sebuah motor dengan kecepatan tinggi dari arah simpang
Jambo Tape dan menabrak korban sehingga korban terjatuh dan terluka.
--------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan tidak sadar. Tekanan darah seratus
dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh
empat kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma tujuh derajat
selsius.----------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
Pada pemeriksaan fisik dijumpai:

No.VER: 88/VER/SK-02/KFM/XII/2021 Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

a. Dijumpai satu luka robek pada betis kiri, luka berukuran panjang lima
sentimeter dan lebar sebelum dirapatkan empat sentimeter dan lebar
setelah dirapatkan satu sentimeter. Luka berbentuk bulat dengan tepi tidak
rata, berbatas tegas, dan dasar luka jaringan lemak dan bekuan darah.
Tidak ada jembatan jaringan, serta kulit di sekitar luka tampak bengkak.
Pada perabaan didapati nyeri tekan.
----------------------------------------------------//
4. Pemeriksaan Penunjang:
Dilakukan pemeriksaan foto polos tulang kering dan tulang betis kiri dengan
hasil didapatkan patah pada tulang kering dan tulang betis kiri------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Zuhra Utami Putri dalam
keadaan tidak sadar, umur dua puluh tujuh tahun. Dijumpai satu buah luka robek
pada betis kiri. Pada pemeriksaan penunjang foto polos tulang kering dan tulang
betis kiri dengan hasil didapatkan patah pada tulang kering dan tulang betis kiri.
Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengakibatkan
keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari dan pekerjaan pada korban sebagai seorang
pelajar.---------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar - benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350
tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana
perlu.------------------------------------//

Banda Aceh, 21 Desember 2021

Dokter Pemeriksa Dokter Forensik

dr. Johan Junaidi Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIK. 1171 041510840002 NIP. 197503242006041002

No.VER: 88/VER/SK-02/KFM/XII/2021 Hal 2 dari 2 halaman

Lampiran 1.
No.VER: 88/VER/SK-02/KFM/XII/2021
Nama : Zuhra Utami Putri Nomor : 1-18-66-05
Umur : 27 Tahun Tanggal : 20 Desember 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 24.00 WIB

Luka robek
P : 5 cm
L : 4 cm (sebelum
dirapatkan)
L : 1 cm (setelah
dirapatkan)

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan

No.VER: 88/VER/SK-02/KFM/XII/2021
Foto Klinis Pasien
hhhjj

Foto 1. Luka robek pada betis kiri

Foto 2. Pemeriksaan foto polos menunjukkan patah tulang kering dan tulang betis kiri