PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: /VER/SK-01/KFM/IX/2022

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 sebagai dokter forensik, dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh atas permintaan tertulis dari penyidik
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota Banda Aceh No.
B/300/IX/2022/ Lantas tanggal dua puluh tiga November dua ribu dua puluh dua
yang ditanda tangani oleh Nur Ilhami Inspektur Polisi Dua NRP 83100459 selaku
Kepala Satuan Lalu Lintas, atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh,
maka pada tanggal dua puluh tiga November dua ribu dua puluh dua pukul
sembilan sampai dengan sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang
perempuan yang menurut surat permintaan tersebut:
Nama : Intania Rahma
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Lampriet, Kecamatan Kuta
Alam, Kota Banda Aceh

Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut: 1-36-43-67----------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, pada hari Selasa,
tanggal dua puluh tiga November dua ribu dua puluh dua, pukul delapan lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, di Jalan Teuku Nyak Arif,
Lampineung, Kecamatan Kuta Alam, Kota Banda Aceh, korban korban
sedang mengendarai sepeda motor dari rumahnya menuju kampus. Saat
korban melakukan putar balik didaerah tersebut, datang sebuah sepeda motor
dari arah yang sama kemudian menabrak korban dari belakang sehingga
korban terjatuh dan kaki korban
terseret-----------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus dua
puluh delapan per tujuh puluh delapan milimeter air raksa, frekuensi nadi
seratus dua kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam koma empat derajat celsius.--------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:

No.VER: /VER/SK-01/1FM/IX /2022 Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

a. Dijumpai satu buah luka lecet pada lutut kiri berbentuk lonjong, luka
berbatas tegas, berwarna merah terang dengan panjang tiga koma lima
sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Pada perabaan terdapat nyeri tekan.
----//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Intania Rahma dalam keadaan
sadar, umur dua puluh tiga tahun. Dijumpai satu luka lecet berwarna merah segar
pada lutut kiri yang disertai rasa nyeri pada penekanan. Luka tersebut disebabkan
oleh ruda paksa tumpul yang tidak mengakibatkan keterbatasan aktivitas fisik
pada korban sehari-hari dan tidak memerlukan tindakan medis
lanjutan.--------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar - benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350
tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.----------------//

Banda Aceh, 23 November 2022

Dokter Forensik

Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

No.VER: /VER/SK-01/1FM/IX /2022 Hal 2 dari 2 halaman

Lampiran 1
No.VER: /VER/SK-01/KFM/IX/2022

Nama : Intania Rahma Nomor : 1-36-43-67

Umur : 23 Tahun Tanggal : 23 November 2022
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 09.00 WIB

Luka lecet
P : 3,5 cm
L : 3 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER: /VER/SK-01/KFM/IX/2022
Foto Klinis Pasien
hhhjj

Foto 1. Luka lecet pada lutut kiri