Visum Et Repertum: 445/ 36-VS/ RSUD / VII / 2017

Halaman 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU –DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : 445/36-VS/RSUD/VII/2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama AZRIAL

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. WIDYA UTARI, Sp. KFR Dokter Spesialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, atas Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum : B /
15 / VI / 2017 / SPKT-I, tertanggal 23 Juni 2017, maka dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal
dua puluh tiga Bulan Juni Tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh dua lewat empat puluh menit
Waktu Indonesia Tengah bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala
telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis 021449 dengan identitas sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : AZRIAL------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 16 Tahun---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kel. Kabongga Kecil Kec. Banawa Kab. Donggala------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Umum ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik-----------------------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 110 / 80 MmHg-----------------------------------
Nadi : 80 Kali per menit---------------------------------
Respirasi : 20 Kali per menit---------------------------------
Temperature : 36 ͦc-----------------------------------------------

Ke Hal.2 dari 2 hal. b. pemeriksaan ...

 Visum Et Repertum: 445/ 36-VS/ RSUD / VII / 2017
Halaman 2 dari 2 halaman

b. Pemeriksaan Luka :-------------------------------------------------------------------------------

1) Wajah : Tampak bekas jerawat.---------------------------------------------------------------------------------
2) Tidak ditemukan perlukaan baru pada daerah semua tubuh -------------------------------------------

KESIMPULAN :
Telah diperiksa seorang Laki-laki berumur enam belas Tahun, sesuai dengan permintaan dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala dengan suratnya Nomor : B / 15 / VI / 2017 /
SPKT-I tanggal 23 Juni 2017 menurut surat tersebut pasien bernama AZRIAL, berdasarkan hasil
pemeriksaan dapat disimpulkan tidak ditemukan perlukaan karena persentuhan kekerasan agent
trauma dari luar tubuh dan pada pemeriksaan hanya didapatkan perlukaan bekas jerawat pada
daerah wajah --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----------------------------

Mengetahui Donggala, 01 Juli 2017

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Widya Utari, Sp.KFR
NIP. 197903092008042001 NIP. 197308232001122001