PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 24 Juni 2022

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : …. / VER / RS / VI / 2022

Pada tanggal dua puluh empat bulai juni tahun dua ribu dua puluh dua, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:----------------------------------------------------------------------------------------------------

dr. Agusalam Budiarso, Sp.FM

Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang,
berdasarkan surat permintaan dari Kepala Kepolisan Sektor Kragilan dengan nomor :
A.901/18/VI/2022/SEKTOR tertanggal 24 Juni 2022, maka dengan ini memberikan keterangan
tentang pemeriksaan yang telah dilakukan oleh dr. Bayu Aditya W di Instalasi Rawat Darurat
RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal dua puluh empat bulan Juni
tahun dua ribu dua puluh dua sekitar jam satu lebih empat puluh lima menit Waktu Indonesia
Barat, atas korban dengan nomor rekam medis: 00.46.70.45 yang menurut surat tersebut
adalah:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : RIZKY ADITYA.--------------------------------------------------------

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Maret 2004.-----------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam.----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------
Alamat : Link Sukamaju, Kecamatan Kibin. Kabupaten Serang,
Prov. Banten.------------------------------------------------------------

----------------------------- HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN ------------------------

Korban mengaku satu kali di cakar pada tangan kiri bagian punggung, ditendang, ditendang
satu kali pada tungkai bawah kiri sisi depan oleh beberapa pelaku  laki-laki yang tidak dikenal,
berusia sekitar 20 tahun keatas yang berjumlah 10 orang. Korban di tendang sehingga badan
korban terjatuh menimpa motor. Setelah kejadian korban mengeluh merasakan perih dan nyeri
tekan pada luka dan ngilu pada tungkai bawah kiri. Korban tidak mengalami pingsan, mual,
muntah, maupun gangguan penglihatan. Saat pemeriksaan korban masih mengeluhkan
perih ,ngilu dan nyeri tekan pada luka di tungkai bawah kirinya. 

Korban datang dalam keadaan: ------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan umum : Tampak sakit ringan. -----------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (Glasgow Coma Scale, 15).---------------------------------------
Tekanan darah : 120/80 mmHg (serratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa).
Frekuensi nadi : 90x/menit (Sembilan puluh delapan kali per menit).---------------------------
Frekuensi nafas : 22x/menit (dua puluh kali per menit).---------------------------------------------
Suhu : 36,5°C (tiga puluh enam koma tujuh derajat Celcius).------------------------

Pemeriksaan luka-luka:------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan Visum Et Repertum

No :
Halaman ke 2 dari 3 halaman

Pemeriksaan luka-luka : ---------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada daerah tangan kiri bagian punggung 1 cm di bawah garis pergelangan terdapat
luka lecet berbentuk kecil-kecil meliputi area seluas 3 cm x 3 cm. ------------------------------
2. Pada tungkai bawah kiri sisi depan 5 cm di bawah lutut terdapat luka lecet gores seluas
3 cm x 3 cm.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tindakan yang dilakukan:--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan medis------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemberian obat untuk menghilangkan rasa nyeri----------------------------------------------------
3. Konsultasi pada dokter spesialis forensik---------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban anak laki-laki berusia 18 tahun, ditemukan luka lecet disertai
nyeri pada tangan kiri dan tungkai bawah kiri disertai nyeri tekan tanpa pendarahan.
Luka-luka tersebut tidak mmenyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencarian.------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar sumpah/janji
yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).-------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa, Dokter Spesialis Forensik dan

Medikolegal

dr. Bayu Aditya W dr. Agusalam Budiarso, Sp.FM

SIP. 446.1/02067/III/dr/DPMPTSP/2020