INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WESTVIEW

PRO JUSTITIA
Nomor : 08/VER/VII/2022
Lampiran : --------------------------------
Perihal : VISUM ET REPERTUM

An. Wanda Maximoff

Pada Hari Ini Senin Tanggal Sembilan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Jam Sepuluh
Kosong-kosong waktu setempat, Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah
Ini:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------DOKTER MUH. FAIZAL H.
PUTRA--------------------------------------
Dokter Ahli Forensik Westview, telah mengadakan pemeriksaan terhadap seorang perempuan bernama
Wanda Maximoff, Tempat Tanggal Lahir Westview 05 Agustus 1988, Agama Islam, Alamat Westview
Blok Scarlet, sesuai dengan permintaan Visum Et Repertum dari Kepala Kepolisian Resor Westview
No.VER/22/II/2022, tertanggal Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Yang Ditanda
Tangani Oleh: Steve Rogers Pangkat AIPTU NRP :
12345---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada Pemeriksaan Kami Pada Tanggal Dan Jam Tersebut Diatas Ini Telah Didapati Hal-hal Sebagai
Berikut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN)---------------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan umum baik korban mengaku dianiaya oleh Suami korban, pada Tanggal
Tujuh Mei tahun dua ribu dua puluh dua sekira jam lima belas waktu Westview bagian barat, di Westview
Blok Scarlet, (rumah
pelaku)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------------------

1. Seorang perempuan, berat badan lima puluh tujuh kilogram, warna kulit
putih-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tanda-tanda kekerasan yang ditemukan pada pemeriksaan yaitu :--------------------
a. Pada pelipis kiri lima sepuluh centi meter dari garis tengah depan tiga senti meter diatas lubang
telinga, terdapat memar berwarna merah kebiruan berukuran tiga sentimeter kali dua centi
meter-----------------------------------------------
b. Pada lengan bawah kanan sisi luar dua sentimeter diatas pergelangan tangan, terdapat luka lecet geser
yang berjalan kearah dalam, ukuran lima centi meter kali tiga centi
 meter.-----------------------------------------------------------------------------------
c. Pada tungkai atas kiri sisi depan sepuluh centi meter dari lutut terdapat memar berwarna merah
kebiruan ukuran sepuluh centi meter kali tujuh centi meter-----------------

III. KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih dua puluh lima tahun ini ditemukan
memar pada pelipis kiri dan tungkai atas. Serta ditemukan luka lecet pada lengan bawah kanan. Luka- luka
tersebut dapat menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari hari (luka
sedang)-----------------------------------

Demikian Visum Et repertum ini dibuat dengan sebenar- benarnya dengan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik baiknya mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima
jabatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Manado, 9 Mei 2022

dr. Muh. Faizal H. Putra

NIP 210141010064