SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 487/VRH/I/2021

I. Surat Permintaan
VeR-------------------------------------------------------------------------------------------- a) Nomor Surat
Permintaan VeR :B 821/I/2021/Reskrim ----------------------------- b) Tanggal dan
Waktu SPV diterima :15 Januari 2021,jam 09.30 ---------------------------- c) Pihak yang
membuat SPV :Kepolisian negara republik Indonesia daerah Sulawesi
Selatan resort kota besar Makassar, Ahmad husein, Ajun komisaris besar
polisi. NRP 62059894 -------------------------------------------------------------- d) Jenis
pemeriksaan yang diminta :Pemeriksaan medis terhadap korban serta dibuatkan
Visum et Repertum -----------------------------------------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : RS. Unhas bagian Forensik Medikolegal,19
Februari 2021, jam 21.48
WITA---------------------------------------------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*-------------------------------------------------------
1. Nama : Andi Muh. Safri----------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Makassar / 19 September 1989-------------------------------------
3. Alamat : Jl. Onta baru Lorong III, No. 124, Makassar---------------------
4. No. Bukti Identitas :7306084702010000----------------------------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Pasien datang dengan diantar oleh dua orang saudara kandung
pasien, kejadian terjadi pada hari jumat, tanggal lima belas Januari dua ribu dua puluh
satu sekitar pukul nol enam titik lima enam waktu Indonesia tengah di jalan Veteran
selatan, Kota Makassar. Pelaku berjumlah dua orang laki-laki. Berdasarkan pengakuan
pasien, sebelum kejadian pasien cek-cok dengan para pelaku. Menurut pasien, setelah
cek-cok pasien kemudian ditinju dengan tangan pada dada kanan luar sebanyak satu
kali. Pasien melakukan perlawanan saat dipukul. Pasien tiba di rumah sakit dengan
keluhan nyeri pada dada
kanan-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis--------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran :Sadar penuh, GCS limabelas--------------------------------
(b) Denyut nadi :Delapan puluh dua kali per
menit-----------------------------
(c) Pernapasan :Dua puluh kali per menit-----------------------------------------------
(d) Tekanan darah :Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
(e) Suhu tubuh :Tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius----------------------
(f) Pakaian :Pasien mengenakan jaket berwarna abu-abu, baju hijau
dan celana jeans berwarna
biru--------------------------------------------------------------------------------(g) Tinggi badan
:Seratus enam puluh dua sentimeter--------------------------------(h) Berat badan
:Lima puluh empat kilogram ------------------------------------- (i) Ciri khusus
:---------------------------------------------------------------- (j) Kepala
:Tidak didapatkan kelainan--------------------------------------------(k) Leher
:Tidak didapatkan kelainan---------------------------------------------(l) Bahu
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (m) Dada
 :Terdapat satu buah luka lecet, luka tertutup,regio dada kanan atas,panjang luka
lima sentimeter, lebar luka enam sentimeter,batas luka tidak tegas, tepi luka tidak
rata, tidak didapatkan tebing luka, tidak didapatkan dasar luka, tidak didapatkan
perdarahan, tidak didapatkan benda asing disekitar luka,dan luka berwarna merah
keunguan------------------------------------------------------------------------(n) Punggung
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (o) Perut
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (p) Pinggang
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (q) Bokong
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (r) Dubur
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (s) Alat kelamin
:Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (t) Anggota gerak
atas :Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------- (u) Anggota
gerak bawah:Tidak didapatkan kelainan---------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang------------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium :Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
(b) Radiologi :Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
(c) Odontogram :Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
(d) Lain-lain :Tidak dilakukan pemeriksaan
lainnya--------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan :Pasien dalam keasaan sadar penuh, GCS limabelas,
denyut nadi delapan puluh dua kali per menit , pernapasan dua puluh kali per menit, tekanan
darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa,suhu tubuh tiga puluh
enam koma tujuh derajat celcius, Pakaian pasien mengenakan jaket berwarna abu-abu, baju hijau
dan celana jeans berwarna biru, tinggi badan seratus enam puluh dua sentimeter,berat badan lima
puluh empat kilogram , ciri khusus pada dada terdapat satu buah luka lecet, luka tertutup,regio
dada kanan atas,panjang luka lima sentimeter, lebar luka enam sentimeter,batas luka tidak tegas,
tepi luka tidak ratadan luka berwarna merah
keunguan---------------------------------------------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)-------------------------------------------------------------------------------
Damage :Satu buah luka lecet pada dada kanan
atas-
Penyebab damage langsung (A-1) :Kerusakan lapisan
kulit --------------------------------
Penyebab antara (A-2) :Trauma
tumpul---------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-n)
:-------------------------------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut
(A), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) :Tidak didapatkan keadaan morbid
lain---------
Keadaan morbid lain (B-2) :Tidak didapatkan keadaan morbid
lain---------
Keadaan morbid lain (B-n) :Tidak didapatkan keadaan morbid
lain---------
6. Pengobatan dan Tindakan :Tidak dilakukan pengobatan dan tindakan---------------
7. Prognosis dari penyakit/damage :Pasien dapat melakukan kehidupan sehari-
hari-
8. Kesimpulan :Didapatkan Satu buah luka lecet pada dada
kanan atas akibat kerusakan lapisan kulit yang dimana terjadi akibat adanya
trauma tumpul,dan pasien dapat melakukan kehidupan sehari-hari ---------------
III.
Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-- Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima
jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: RS. Unhas bagian Forensik
 Medikolegal, tanggal dua puluh dua februari dua ribu dua puluh satu--------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan :dr. Chaerunnisa Amrin,
C011181569---------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter umum
d) Tanda tangan
:

IV. Lampiran
Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak
ada-------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :Tidakada---------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :Tidak ada--------------------------------------------
d) Lampiran Foto :1 foto whole body, 1 foto regional, 1 foto close up
luka, 1 foto SPV dan 1 foto lembar persetujuan pemeriksaan------------------------------------------
e) Lampiran Video :Tidak
ada--------------------------------------
f) Lampiran lain-lain :Tidak ada-------------------------------------
(Akhir dari surat
keterangan)