SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
RS Pendidikan UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Jl.
Tamalanrea No. 90 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 156/VRH/KFM-UMI/IV/2020

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : A/43/IV/2020/Reskrim-------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tujuh Agustus Dua Ribu Dua Puluh-------------------
Pada Pukul Sebelas Waktu Indonesia Bagian
Tengah--------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota
Besar Makassar Sektor Panakukkang-----------------
Jl.Pengayoman No.19 Makassar-----------------------
Penyidik Atas Nama Indra Arief-------------------------
Brigadir Polisi NRP 62059894---------------------------
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Pemeriksaan Medis/Pengobatan/Perawatan--------
II. Laporan Visum et
Repertum----------------------------------------------------------------------------------- a) Tempat,
Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar---------------
Tujuh Agustus Dua Ribu Dua Puluh------------
Pukul Sebelas Waktu Indonesia Bagian
Tengah-------------------------------------------------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Reiza Alwahid------------------------------------------------ 2. Tanggal Lahir/Umur :
Makassar, 20-09-2000 / 19 Tahun----------------------
3.Alamat : BTN. Minasa Upa Blok AB 14 No.6-------------------- Kec.
Rappocini Kota Makassar--------------------------
4.No. Bukti Identitas : 7371136009990004---------------------------------------- c) Hasil
Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Nn. Reiza Alwahid, Sembilan Belas Tahun Datang Dengan Keluhan
Luka Tusuk Pada Lengan Kanan Bawah Bagian Depan Akibat Trauma Benda Tajam
Yang Terjadi Akibat Perkelahian------------------------
2. Pemeriksaan
Fisis-------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Sadar----------------------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(c) Pernapasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(d) Tekanan darah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(e) Suhu tubuh : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(f) Pakaian : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(g) Tinggi badan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(h) Berat badan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(j) Kepala : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(k) Wajah : Tidak Ditemukan Kelainan--------------------------------
(l) Leher : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
 (m) Bahu : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(n) Dada : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
Halaman 1 dari 3
(o) Punggung : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(p) Perut : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(q) Pinggang : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(r) Bokong : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(s) Dubur : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(t) Alat kelamin : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(u) Anggota gerak atas : Pada Lengan Kanan Bawah Bagian Depan Korban
Ditemukan Satu Buah Luka Terbuka Yaitu Luka
Tusuk Berukuran Empat Koma Lima Sentimeter
Kali Nol Koma Lima Sentimeter Dan Sebelas-------
Sentimeter Dibawah Siku Serta Enam Sentimeter
Diatas Pergelangan Tangan Berbentuk Lonjong
Dengan Batas Luka Tegas, Tepi Luka Rata,-------
Sudut Luka Disalah Satu Sisi Tumpul Dan-----------
Runcing, Tebing Luka Terdiri Atas Kulit, Jaringan--
Ikat, Jaringan Lemak, Dasar Luka Yaitu Otot, Dan-
Daerah Sekitar Luka Tidak Ditemukan Kelainan----
(v) Anggota gerak bawah : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(b) Radiologi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(c) Odontogram : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
(d) Lain-lain : Tidak Dilakukan Pemeriksaan---------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Nn. Reiza Alwahid, Sembilan Belas Tahun Datang
Dengan Keluhan Luka Pada Lengan Kanan Bawah
Bagian Depan Karena Ditusuk. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan Korban Dengan Kesadaran Penuh-----
Tanda-tanda Vital Normal, Luka Tusuk Berukuran
Empat Koma Lima Sentimeter Kali Nol Koma Lima
Sentimeter Dan Sebelas Sentimeter Dibawah Siku
Serta Enam Sentimeter Diatas Pergelangan------
Tangan Berbentuk Lonjong Dengan Batas Luka
Tegas, Tepi Luka Rata, Sudut Luka Disalah Satu
Sisi Tumpul Dan Disisi Lainnya Runcing, Tebing
Luka Terdiri Atas Kulit, Jaringan Ikat, Jaringan -----
Lemak, Dasar Luka Yaitu Otot, Dan Daerah Sekitar
Luka Tidak Ditemukan Kelainan------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
Damage : Luka Tusuk Pada Lengan Kanan Bawah Bagian---
Depan
Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan Lapisan Subcutis----------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma Akibat Benda Tajam----------------------------
Penyebab yang mendasari (A-n) : Tidak Ditemukan--------------------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut (A),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : Tidak Ditemukan--------------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Pembersihan Luka Dan Penjahitan Luka-------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : Baik. Dapat Sembuh Sempurna-------------------------
8. Kesimpulan : Telah Dilakukan Pemeriksaan Korban Hidup Atas-
Nama Nn. Reiza Alwahid Umur Sembilan Belas----
Tahun, Didapatkan Satu Buah Luka Terbuka Pada
Lengan Bawah Kanan Bagian Depan Akibat----
 Trauma Benda Tajam, Pengobatan Dan---------
Perawatan Luka Adalah Pembersihan Luka Dan
Halaman 2 dari 3
Penjahitan Pada Luka, Perlukaan Akan Membaik
Dan Dapat Sembuh Sempurna--------------------------

Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Ibnu Sina--------
Makassar------------------------- Tujuh Agustus Dua Ribu Dua-
Puluh-------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Nadya Videlia Wijaya / 11020170142-------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Umum IRD------------------------------------------
d) Tanda tangan :

III. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak Ada-----------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak Ada-----------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak Ada-----------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu Buah Foto Close Up Luka-------------------------
e) Lampiran Video : Tidak Ada-----------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak Ada-----------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

LAMPIRAN I: FOTO
A. Foto Close Up
Halaman 3 dari 3
Halaman 2 dari 3