PEMERINTAH KABUPATEN DOGIYAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PRATAMA

Jl. Poros Nabire – Ilaga Km 200 Kigamani-Moenamani Prov.
Papua

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

a) Nomor SPV : B/ /VI/2019/Sek Kamu------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima :Tanggal Dua Belas Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Pukul Sembilan Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Timur ------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Daniel AIPTU NRP: 68070508
II. Laporan Visum et Repertum
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Pratama
Dogiyai, :Tanggal Dua Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Pukul Sembilan Belas
Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Timur -----------------------------------------------------------
b) Identitas pasien / Korban : ( KTP / SPV/ SIM/ Pasport)
1. Nama Korban : HEMA KAYAME----------------------------------------------------------
2. Umur : TUJU BELAS TAHUN---------------------------------------------------
3. Alamat : KAMPUNG KIMIPUGI DISTRIK KAMU KAB.DOGIYAI----------------
4. Bukti Identitas : SPV ------------------------------------------------------------------------------
5. No Bukti Identitas : B/ /IV/2018/Sek Kamu-----------------------------------------------------
c) Pemeriksaan
Anamnesis : Seorang perempuan datang dengan dengan keluhan luka gigitan manusia di
bagian bahu kanan dan luka lecet dan memar di bagian lengan atas kanan dan kiri, dan memar serta
bengkak pada bagian kepala bagian belakang, setelah bertengkar dengan pacar dari pasien. Pasien
diantar keluarga dan polisi sejak kurang lebih 3 jam setelah kejadian.
------------------------
1. Pemeriksaan Fisik :-----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar Glascow Coma Scale 15 ( Eye 4 Motoric 6 Verbal 5
ii. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit,
iii. Pernapasan : Dua puluh kali per menit
iv. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa
v. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat Celsius
vi. Pakaian : Tampak korban memakai sweater strep hitam putih lengan panjang
berwarna, kaos dalam hitam, dan menggunakan celana training panjang berwarna
hitam
vii. Tinggi badan : Seratus lima puluh sentimeter
viii. Berat badan : Lima puluh dua kilogram
ix. Ciri khusus : Tidak ada ciri khusus
1) Kepala :
a. Kepala : Tampak hematom pada daerah kepala
----------------------------------------------------
b. Mata : Tidak tampak kelainan
c. Hidung : Tidak tampak kelainan
d. Telinga : Tidak tampak kelainan
e. Mulut : tampak udem pada bibir bagian bawah
f. Gusi : Tidak tampak kelainan
g. Gigi geligi : Tidak tampak kelainan
h. Dagu : Tidak tampak kelainan--------------------------------------------------
i. Pipi : Tidak tampak kelainan-----
2) Leher : Tidak tampak kelainan
 3) Bahu : tampak luka gigitan manusia berukuran panjang satu sentimeter,
lebar tiga millimeter, dalam 3 mili meter pada bahu kanan
4) Dada : Tidak tampak kelainan
5) Punggung : Tidak tampak kelainan
6) Perut : Tidak tampak kelainan
7) Pinggang : Tidak tampak kelainan
8) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan
9) Anggota gerak atas : Tampak kelainan berupa hematom pada bagian lengan
atas kiri dan kanan
10) Anggota gerak bawah : Tidak tampak kelaianan
11) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
12) Tulang-tulang :-------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Tulang belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Tulang dada : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Tulang panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Tulang anggota gerak : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pemeriksaan Penunjang :------------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------
b. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------
3. Diagnosis Kerja (ICD Coding) : Vulnus Morsum et vulnus Contusio ( ICD 10 T 14.1)----
Penyebab damage yg langsung (A-1) : udem dan memar pada daerah kepala bagian
belakan, luka gigitan manusia pada daerah bahu kanan.
Penyebab antara (A-2) : -----------------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-3) : udem dan memar pada daerah kepala bagian
belakang, luka gigitan manusia pada daerah bahu kanan akibat gigitan dan pukulan----------
4. Pengobatan dan Tindakan : Rawat jalan -------------------
5. Prognosis dari penyakit / damage : Dubia et Bonam
------------------------------------------------
6. Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------

III. Penutup
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima
jabatan----------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Pratama Dogiyai,
Tanggal tiga belas bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas-------------------------------------------
b) Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: dokter Dernus Komba ------------------------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter umum ---------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :-------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :-------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :-------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto :----------------- -------------------------------------------------
e) Lampiran Video :-------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain :-------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)