SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 - Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat keterangan VeR:VER/__/II/2013/RUMKIT

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

a) Nomor SPV : B/10/ V/ 2023/ Reskrim-------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tanggal tujuh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh
tiga, pukul sembilan belas lewat lima belas menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah---------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : IPDA Sangkot Siregar, S.Si -----------------------------

II. Laporan Visum et Repertum

a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Puskesmas Poleang Barat, Bombana,
Sulawesi Tenggara tanggal tujuh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, pukul dua
puluh saru lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah----------------------------------------
b) Identitas pasien / Korban : ( KTP / SPV/ SIM/ Pasport)
1. Nama Korban : Suparman -----------------------------------------------
2. Jenis kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------
3. Tempat/Tgl lahir/Umur : Ranokomea/---------------------------------------------
Sembilam belas Oktober seribu sembilan------- ratus delapan puluh
enam/--------------------------
Tiga puluh enam tahun ------------------------------
4. Pekerjaan : Petani ----------------------------------------------------
5. Alamat : Ranokomea, Poleang Barat,
Bombana-----------Sulawesi
Tenggara-----------------------------------
6. Bukti Identitas : Surat Perintah Visum---------------------------------
7. Nomor Bukti Identitas : ---------

c) Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.Anamnesis : Berdasarkan hasil pemeriksaan dan visum sementara yang

telah dibuat pada tanggal dua puluh empat Oktober dengan
nomor rekam medis Suparman/114 . Telah didapatkan
kronologis kejadian sebagai berikut, pada tanggal dua puluh
empat oktober pelaku datang di lapangan desa Ranokomea
dan berteriak hendak mencari lawan berkelahi namun pelaku
tidak di hiraukan oleh warga dan diminta untuk pulang. Pelaku
kemudian pergi tetapi sesaat kemudian pelaku kembali
dengan membawa satu orang temannya. Pelaku yang
membawa parang kemudian mengeluarkan parang dari
sarungnya sembari menunggu lawan. Korban yang kebetulan
 saat itu berada di tempat kejadian perkara berusaha untuk
menjatuhkan parang yang di bawa oleh pelaku dengan cara
memukul tangan pelaku menggunakan bambu, namun pelaku
berhasil menghindar kemudian mengayunkan parang dan
mengenai tangan kanan korban. Pelaku kemudian melarikan
diri dan korban di bawa ke Puskesmas Poleang Barat. ----------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik :------------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar Glascow Coma Scale 15 ( Eye 4 Motoric 6 Verbal 5 )------
ii. Denyut nadi : Delapan puluh sembilan kali per menit--------------------------------
iii. Pernapasan : Dua puluh kali per menit---------------------------------------------------
iv. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa---------------
v. Suhu badan : Tiga puluh tujuh koma esatu derajat Celsius-------------------------
vi. Pakaian : Tampak korban mengenakan baju kaus warna hijau dengan
logo bergambar ombak bewarna kuning, hitam dan merah
pada dada kiri, celana pendek berbahan jean warna cokelat
dengan logo berbentuk seperti huruf Z tersebar merata pada
seluruh bahian celana.-----------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : -----------------------------------------------------------------------------------
viii. Berat badan : -----------------------------------------------------------------------------------
ix. Ciri khusus : Tidak ada ciri khusus-------------------------------------------------------
1. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
b. Mata : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
c. Hidung : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
d. Telinga : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
e. Mulut : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
f. Gusi : Tidak diperiksa---------------------------------------------------------------
g. Gigi geligi : Tidak diperiksa---------------------------------------------------------------
h. Dagu : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
i. Pipi : Tidak tampak kelainant----------------------------------------------------
2) Leher : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
3) Bahu : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
4) Dada : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
5) Punggung : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
6) Perut : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
7) Pinggang : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------
8) Dubur : Tidak tampak kelainan ----------------------------------------------------
9) Anggota gerak atas : Terdapat luka robek pada lengan bawah tangan kanan
tepat pada sisi tengah tangan kanan memanjang dari
lengan bawah ke pergelangan tangan berukuran
panjang sembilan belas centimeter lebar tiga koma
lima centimeter dan kedalaman luka nol koma lima
centimeter-----------------------------------------------------------
10) Anggota gerak bawah: Tidak tampak kelainan-------------------------------------------
11) Alat kelamin : Tidak tampak kelaianan---------------------------------------------------
12) Tulang-tulang :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
b. Tulang belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
c. Tulang dada : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
d. Tulang panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
 e. Tulang anggota gerak: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang :----------------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------
b. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
4. Diagnosis Kerja (ICD Coding) : -------------------------------------------------------------
Penyebab damage yg langsung (A-1) : satu buah luka robek di lengan bawah kiri-----
memanjang sampai ke pergelangan tangan---
Penyebab antara (A-2) : --------------------------------------------------------------
Penyebab anatar (A-3) : --------------------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-4) : Trauma benda tajam pada lengan kanan-------
tangan kanan-------------------------------------------
5. Pengobatan dan Tindakan : Dilakukan tindakan penjahitan luka sebanyak-
enam puluh empat jahitan serta pemberian---
obat antinyeri dan antibiotik------------------------
6. Prognosis dari penyakit / damage : Luka atau penyakit yang beresiko---------------
menyebabkan kecacatan atau menghalangi aktivitas korban sehari hari selamanya-----------
7. Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------

III. Kompetensi dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan

a. Tanda tangan dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan yang diberi wewenang -------
pelayanan kesehatan -----------------------------------------------------------------------------
b. Jabatan dan kompetensi : dokter umum puskesmas poleang barat
IV. Lampiran Pemeriksaan
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :----------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :----------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:----------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : enam buah foto dengan, empat foto luka korban,
satu foto surat perintah visum, satu foto surat penyataan kesetujuan
pemeriksaan untuk kepentingan
penyidikan-------------------------------------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video :-------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain :-------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)