FOTO WHOLE BODY

FOTO REGIONAL
FOTO CLOSE UP 1
SURAT KETERANGAN MEDIS Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
3 Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Jl. Dr Ratulangi No.81 Telp.0872120

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

 I. Tujuan Pembuatan Surat Keterangan Medis*----------------------------------------------------------

Pasien pulang pada tanggal Tujuh Belas September tahun dua ribu sembilan belas.------
Pasien meninggal, di ................ pada tanggal….................................................................
Pasien dirujuk, ke---------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan pasien/keluarga pasien---------------------------------------------------------------
Nama : -------------------------------------------------------------
No. Bukti Identitas : -------------------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : -------------------------------------------------------------------
Atas permintaan penyidik-----------------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis : ----------------------------------------------------

Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima : ---------------------------------------------------

Pihak yang meminta SKM : -------------------------------------------------------------------

II. Surat Keterangan Medis---------------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: pemeriksaan dilakukan di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Labuang Baji, tanggal Tujuh Belas September tahun dua
ribu sembilan belas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)-------------------------------------------------------
1. Nama : Giovani Avrillio Mathheo-------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki----------------------------------------------------

3. Tanggal Lahir/Umur : Empat Belas April Dua Ribu Tiga Belas atau
Enam Tahun---------------------------------------------------
4. Alamat : Jalan Wijaya Kusuma 7 no.4
5. No. Rekam Medis : 376957---------------------------------------------------------
6. Cara pasien masuk* :--------------------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik---------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat (IRD)------------------------------
Pasien dirujuk dari------------------------------------------------------------------------------------

7. Tanggal mulai dirawat : Tujuh Belas September Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas
 8. Tanggal selesai dirawat : Tujuh Belas September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
9. Dokter yang merawat : dr. Hairi Yanan Latil---------------------------------------
---- c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)------------------------------------------
1. Anamnesis : Telah datang seorang laki-laki berusia enam tahun
ke Instalasi Gawat Darurat RS. Labuang Baji Makassar pada hari Selasa tanggal Tujuh
Belas September Dua Ribu Sembilan Belas pukul sebelas lewat tiga puluh tujuh menit
WITA. Kejadian terjadi pada hari Selasa, tanggal Tujuh Belas September Dua Ribu
Sembilan Belas sekitar pukul sebelas WITA SD Katolik Mamajang korban Jalan Tupai
Nomor tiga Kelurahan Mandala, Kecamatan Mamajang, Kota Makassar. Pelaku berjumlah
satu orang dikenali oleh korban sebagai teman. Kejadian berawal ketika korban
sementara bermain lempar batu dengan pelaku, kemudian pelaku melempar batu dan
mengenai dahi korban. Menurut pengakuan korban, korban tidak melakukan perlawanan.
Korban tidak memiliki masalah sebelumnya dengan pelaku.
2. Pemeriksaan Fisis----------------------------------------------------------------------------------------
a. Primary Survey : -------------------------------------------------------------------------------------
1. Airway (Saluran nafas) : Bebas -------------------------------------------------------
2. Breathing (Pernaasan) : Dua Puluh Empat Kali per menit ------------------------
3. Circulation (Sirkulasi Darah) : tekanan darah seratus per tujuh puluh -
--------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Denyut Nadi : seratus sembilan kali per menit----------------
5. Kesadaran : Sadar Penuh --------------------------------------------
6. Suhu Tubuh : tiga puluh enam koma enam derajat selsius----
b. Secondary Survey : ------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Tampak 1 (satu) luka lecet geser pada dahi sisi kanan,
berukuran 0,5 cm x 0,3 cm----------------------------
2. Leher : tidak diitemukan kelainan----------------------------
3. Bahu : tidak ditemukan kelainan------------------------------
4. Dada : tidak ditemukan kelainan-------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan------------------------------
6. Perut : tidak ditemukan kelainan------------------------------
7. Pinggang : tidak ditemukan kelainan------------------------------
8. Bokong : tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------
9. Dubur : tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------
10. Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------
11. Anggota gerak atas kanan : tidak ditemukan kelainan-----------------------------

12. Anggota gerak atas kiri : tidak ditemukan kelainan ----------------------------

13. Anggota gerak bawah kanan : tidak ditemukan kelainan ----------------------------
 14. Anggota gerak bawah kiri : tidak ditemukan kelainan ----------------------------

3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
(b) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
(c) Histopatologi : tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
(d) Lain-lain : -------------------------------------------------------------------

4. Ringkasan Pemeriksaan : Pasien laki-laki berusia enam tahun ke Instalasi

Gawat Darurat RS. Labuang Baji Makassar pada hari Selasa tanggal Tujuh Belas
September Dua Ribu Sembilan Belas pukul sebelas lewat tiga puluh tujuh menit WITA.
Kejadian terjadi pada hari Selasa, tanggal Tujuh Belas September Dua Ribu Sembilan
Belas sekitar pukul sebelas WITA SD Katolik Mamajang korban Jalan Tupai Nomor tiga
Kelurahan Mandala, Kecamatan Mamajang, Kota Makassar. Pelaku berjumlah satu orang
dikenali oleh korban sebagai teman. Kejadian berawal ketika korban sementara bermain
lempar batu dengan pelaku, kemudian pelaku melempar batu dan mengenai dahi korban.
Menurut pengakuan korban, korban tidak melakukan perlawanan. Korban tidak memiliki
masalah sebelumnya dengan pelaku.Pada pemeriksaan, didapatkan pasien sadar penuh
dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan ditemukan Tampak 1 (satu)
luka lecet geser pada dahi sisi kanan, berukuran 0,5 cm x 0,3 cm
 5. Diagnosis Klinis (ICD-10) : ----------------------------------------------------
a. Damage : Luka lecet geser--------------------------
b. Penyebab damage langsung (A-1) : kerusakan kulit ari dan pembuluh darah
kecil dibawah kulit ------------------
c. Penyebab yang mendasari (A-2) : trauma tumpul ----------------------------
d. Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut
(A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:-------------------------------------
e. Keadaan morbid lain (B-1) : tidak ditemukan ------------------------------

6. Pengobatan dan Tindakan : Rawat luka dengan cairan natrium klorida nol
koma Sembilan persen dan larutan povidone iodine serta diberikan Paracetamol
3x11/2 Tablet.---------------------------------------------------
7. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit/damage : luka dapat sembuh dengan
perawatan yang baik --------------------------------------------------------------------------------------
8. Kesimpulan : telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien
bernama Giovani Avrillio Mathheo usia enam tahun di RSUD Labuang Baji. Pada
pemeriksaan didapatkan pasien sadar penuh, didapatkansatu buah luka lecet geser,
luka terletak pada dahi sisi kanan akibat persentuhan dengan trauma tumpul. Luka
dapat sembuh dengan perawatan--------------------------------------

III. Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Labung Baji, hari
Selasa tanggal Tujuh Belas September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas pukul sebelas lewat
tiga puluh tujuh menit waktu Indonesia Tengah
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Umbu Ananda Eka Putra, S. ked. NIM
1308011009
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Muda Bagian Forensik
d) Tanda tangan :
IV. Lampiran Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body, satu buah foto regional,
dan lima foto close up-----------------------------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : tidak dilakuan pemeriksaan-------------------------------
f) Lampiran lain-lain : lampiran rekam medis ----------
(Akhir dari surat keterangan)