Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

Jl. Andi Mappaoddang No. 63 Makassar - Indonesia

Resume Medis

I. Tujuan Pembuatan Resume Medis*-------------------------------------------------------------------------

£Pasien pulang---------------------------------------------------------------------------------------------------
£Pasien meninggal, di ... pada tanggal ... jam ... ,dinyatakan meninggal oleh ... ---------------
£Pasien dirujuk, ke ...
------------------------------------------------------------------------------------------ ☑Pasien
dirawat-------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Jelita Khaerani----------------------------------------------------------------

No. Bukti Identitas : 384101 (NO REKAM MEDIS)---------------------------------------------

Hubungan dengan pasien : ------------------------------------------------------------------------------------

II. Resume Medis----------------------------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu dan tempat pembuatan Resume Medis: Pemeriksaan dilakukan di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar, pada tanggal dua puluh lima September tahun dua ribu dua
puluh satu, pukul empat belas lewat lima puluh menit. Waktu Indonesia Bagian Tengah--
b) Identitas pasien (diambil dari data Rekam
Medis)-----------------------------------------------------
1. Nama : Jelita
Khaerani------------------------------------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : 01 Juli 2006 / 15
tahun-------------------------------------------------------
3. Alamat : Jalan Malengkeri
III----------------------------------------------------------------------------
 4. Nomor Rekam Medis :384101--------------------------------------------------------------------------
5. Cara pasien masuk :--------------------------------------------------------------------------------------
☑Pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara------------------

 Pasien dirujuk dari rumah sakit umum daerah di Kota Makassar-------------------------

6. Tanggal mulai dirawat : tanggal dua puluh lima bulan September tahun dua ribu dua
puluh
satu--------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Tanggal selesai dirawat : --------------------------------------------------------------------------------
8. Dokter yang merawat : dr. Rizal Sp.B-----------------------------------------------------------------
c) Hasil pemeriksaan (diambil dari data rekam medik)--------------------------------------------------

1. Anamnesis : Telah datang seorang perempuan berusia lima belas tahun di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Makassar, pada hari Sabtu, tanggal dua
puluh lima bulan September tahun dua ribu dua puluh satu pukul empat belas lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Pasien dibawa ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Bhayangkara ditemani ibu kandung pasien. Pasien mengeluh
nyeri pada bokong sebelah kanan setelah terjatuh dari motor. Menurut pasien,
kejadian berawal disaat pasien mengendarai motor di Jalan Mappoudang pasien
hendak belok masuk ke SMK Pratidina, tiba-tiba dari arah sebelah kanan ada bentor
yang menabrak pasien, hingga pasien terseret di depan SMK Pratidina di Jalan
Mappoudang. Pasien mengatakan dirinya terjatuh ke sisi kanan dengan bagian
bokong terlebih dahulu menyentuh aspal, Setelah kejadian pasien sulit melakukan
pergerakan atau berjalan dan nyeri pada bokong sisi kanan. Saat kejadian pasien
memakai helm. Tidak ada riwayat pasien mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.
Riwayat minum minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang (narkoba) tidak ada.
Riwayat mendapat perawatan luka dibersihkan sebelum ke Instalasi Gawat Darurat
tidak ada. Riwayat sakit kepala, pusing, penglihatan kabur dan penurunan kesadaran
tidak ada. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Riwayat keluar darah dari hidung,
telinga dan mulut tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi
tidak ada. Riwayat batuk, demam, penurunan fungsi penciuman, dan kontak dengan
pasien terkonfirmasi Covid-19 tidak ada. Buang Air Besar dan Buang Air Kecil normal
dan tidak ada keluhan------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Primary Survey---------------------------------------------------------------------------------------
 i. Kesadaran : Kesadaran penuh Glasgow Coma Scale = lima belas (Eye (respon
mata= empat, membuka mata spontan), Motorik (respon pergerakan = enam,
dapat mengikuti perintah), Verbal (respon suara= lima, orientasi baik). Pasien
tampak tenang, afek sesuai mood-----------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per
menit--------------------------------------------
iii. Pernapasan : Dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------
iv. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa---------
v. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat celsius-------------------------------
vi. Pakaian : Pasien mengenakan baju kemeja lengan panjang berwarna kuning
berbahan kain motif kotak-kotak dengan dalaman kaos berwarna hitam dan
menggunakan celana berwarna abu-abu berbahan jeans. Pada celana dalam
sisi kanan atas ditemukan sedikit bercak darah, tidak ditemukan robekan pada
celana dan pakaian
pasien---------------------------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus empat puluh lima sentimeter-------------------------------------
viii. Berat badan : Enam puluh lima kilogram----------------------------------------------------
ix. Ciri khusus : Tidak ada ciri khusus------------------------------------------------------------
b. Secondary Survey (Status Lokalis) -------------------------------------------------------------
i. Daerah Kepala :Tidak tampak
perlukaan.--------------------------------------------------
ii. Daerah Bahu :Tidak tampak perlukaan-----------------------------------------------------
iii. Daerah Leher :Tidak tampak perlukaan----------------------------------------------------
iv. Daerah Dada : Tidak tampak perlukaan ---------------------------------------------------
v. Daerah Punggung : Tidak tampak perlukaan --------------------------------------------
vi. Daerah Perut : Tidak tampak perlukaan ---------------------------------------------------
vii. Daerah Pinggang :Tidak tampak perlukaan-----------------------------------------------
viii. Daerah Panggul :Tidak tampak perlukaan-------------------------------------------------
ix. Daerah Bokong (sisi kanan) : Terdapat satu luka tertutup pada daerah bokong
sisi kanan berbentuk lonjong beraturan dengan panjang tujuh koma dua
sentimeter dan lebar satu koma dua sentimeter. Ujung atas luka terletak lima
koma enam sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan satu
sentimeter di bawah garis khayal pangkal lipatan antar bokong (lipatan
pilonidal). Ujung bawah luka terletak sebelas sentimeter di sebelah kanan
 garis tengah tubuh dan empat koma tujuh sentimeter dibawah garis khayal
pangkal lipatan antar bokong (lipatan pilonidal). Luka berbatas tegas berwarna
merah pada bagian tengah/dalam luka dan berwarna ungu kebiruan pada
bagian tepi luka, permukaan luka terdapat pengelupasan kulit ari, darah yang
mengering pada bagian tengah luka dan tidak tampak perdarahan aktif. Pada
daerah sekitar luka tampak bengkak dan memar berwarna ungu. Pada
perabaan gemeretak tulang tidak
ada--------------------------------------------------------------------

x. Daerah Dubur :Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------

xi. Daerah Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------
xii. Anggota gerak atas : Tidak tampak perlukaan-------------------------------------------
xiii. Anggota gerak bawah :Tidak tampak perlukaan-----------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------------------

a) Laboratorium : Dilakukan pemeriksaan Imunoserologi Antigen SARS COV-2---

b) Radiologi : Dilakukan pemeriksaan Foto Polos Pelvis---------------------------------
c) Odontogram :Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------------
d) Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------------
3. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien yang
bernama Jelita Khaerani pada tanggal dua puluh lima bulan September tahun dua
ribu dua puluh satu, pukul empat belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara.
Pasien mengeluh nyeri pada bokong sebelah kanan setelah terjatuh dari motor.
Menurut pasien, kejadian berawal disaat pasien mengendarai motor di Jalan
Mappoudang pasien hendak belok masuk ke SMK Pratidina, tiba-tiba dari arah
sebelah kanan ada bentor yang menabrak pasien, hingga pasien terseret di depan
SMK Pratidina di Jalan Mappoudang. Pasien mengatakan dirinya terjatuh ke sisi
kanan dengan bagian bokong terlebih dahulu menyentuh aspal, Setelah kejadian
pasien sulit melakukan pergerakan atau berjalan dan nyeri pada bokong sisi kanan.
Saat kejadian pasien memakai helm. Dari hasil pemeriksaan didapatkan status vital:
kesadaran penuh, Glasgow Coma Scale lima belas, pasien tampak tenang, afek
sesuai mood, tanda-tanda vital dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik,
didapatkan satu luka tertutup pada daerah bokong sisi kanan berbentuk lonjong
beraturan dengan panjang tujuh koma dua sentimeter dan lebar satu koma dua
 sentimeter. Ujung atas luka terletak lima koma enam sentimeter di sebelah kanan
garis tengah tubuh dan satu sentimeter di bawah garis khayal pangkal lipatan antar
bokong (lipatan pilonidal). Ujung bawah luka terletak sebelas sentimeter di sebelah
kanan garis tengah tubuh dan empat koma tujuh sentimeter dibawah garis khayal
pangkal lipatan antar bokong (lipatan pilonidal). Luka berbatas tegas berwarna merah
pada bagian tengah/dalam luka dan berwarna ungu kebiruan pada bagian tepi luka,
permukaan luka terdapat pengelupasan kulit ari, darah yang mengering pada bagian
tengah luka dan tidak tampak perdarahan aktif. Pada daerah sekitar luka tampak
bengkak dan memar berwarna ungu. Pada perabaan gemeretak tulang tidak
ada-----------------------------------------------------------------------------

5. Diagnosis Klinis (ICD-10) : ---------------------------------------------------------------------------------

1) Damage : Satu luka lecet pada daerah bokong sisi

kanan---
2) Penyebab langsung (A-1) : Kerusakan kulit ari dan pembuluh darah kecil-----
3) Penyebab yang mendasari (A-2) : Persentuhan dengan permukaan tumpul ----------
4) Keadaan morbid lain (B) : Tidak ditemukan-------------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Pasien diberi perawatan luka, luka dibersihkan
dengan natrium klorida nol koma sembilan persen. Pasien diberikan obat antibiotic
Ceftriaxone injeksi intravena satu gram tiap dua puluh empat jam, analgetik Ketorolac
injeksi intravena tiga puluh milligram tiap dua belas jam, Gastroprotektor Ranitidin
injeksi intravena lima puluh milligram tiap dua puluh empat jam. Pasien diedukasi
untuk menjaga kebersihan luka. Perlu dilakukan pemeriksaan lanjut yaitu foto polos
Pelvis. Pasien di konsul ke spesialis bedah dan menjalani perawatan rawat inap
untuk observasi keadaan umum lebih
lanjut----------------------------------------------------------------

7. Prognosis : Luka dapat sembuh dengan perawatan yang baik dengan menjaga
kebersihan luka dan pasien butuh observasi lebih lanjut----------------------------------------

8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien bernama Jelita Khaerani,

berjenis kelamin perempuan berusia lima belas tahun, pada hari Sabtu tanggal dua
puluh lima bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, pukul empat belas lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
bahwa pasien datang dengan tingkat kesadaran penuh dan tanda vital dalam batas
 normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan satu luka tertutup pada daerah bokong sisi
kanan berbentuk lonjong beraturan dengan panjang tujuh koma dua sentimeter dan
lebar satu koma dua sentimeter. Ujung atas luka terletak lima koma enam sentimeter
di sebelah kanan garis tengah tubuh dan satu sentimeter di bawah garis khayal
pangkal lipatan antar bokong (lipatan pilonidal). Ujung bawah luka terletak sebelas
sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan empat koma tujuh sentimeter
dibawah garis khayal pangkal lipatan antar bokong (lipatan pilonidal). Luka berbatas
tegas berwarna merah pada bagian tengah/dalam luka dan berwarna ungu kebiruan
pada bagian tepi luka, permukaan luka terdapat pengelupasan kulit ari, darah yang
mengering pada bagian tengah luka dan tidak tampak perdarahan aktif. Pada daerah
sekitar luka tampak bengkak dan memar berwarna ungu (estimasi umur luka kurang
dari 24 jam). Pada perabaan gemeretak tulang tidak ada.
------------------------------------------------------

9. Pasien membutuhkan perawatan luka, luka dibersihkan dengan natrium klorida nol
koma sembilan persen. Pasien diberikan obat antibiotic Ceftriaxone injeksi intravena
satu gram tiap dua puluh empat jam, analgetik Ketorolac injeksi intravena tiga puluh
milligram tiap dua belas jam, Gastroprotektor Ranitidin injeksi intravena lima puluh
milligram tiap dua puluh empat jam. Pasien diedukasi untuk menjaga kebersihan
luka. Perlu dilakukan pemeriksaan lanjut yaitu foto polos Pelvis dan pasien
membutuhkan observasi keadaan umum lebih
lanjut----------------------------------------------------------------

III.

Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Resume Medis: di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar pada tanggal dua puluh lima bulan September tahun dua ribu dua puluh
satu-

b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: Tsabitah M.Tang, Nahwa Arjumiati B.Abdal, Ummu Fatihah, Putri
 Az-
Zahra-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c) Jabatan dan kompetensi dari (b) Mahasiswa Progam Pendidikan Dokter dari Bagian
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Makassar---------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : Imunoserologi Antigen SARS-CoV-2-------------
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi : Foto polos daerah Pelvis----------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :Tidak ada-------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Lima foto whole body, delapan foto regional, dan empat belas foto
close up -----------------------------------------------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video :Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain :Tidak ada -------------------------------------------------------------------------

(Akhir dari surat keterangan)