PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 2460540
email : pkmpayungsari@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara LEO MARTIN PASARIBU, pangkat AJUN

KOMISARIS POLISI, NRP 79031368, Nomor Polisi B/47/VII/2012/Polsek, tertanggal 26
Januari 2015, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter (NAMA DOKTER MUDA),
dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 26 Januari 2015 PK 22.10 WITA telah melakukan
pemeriksaan luar dan pada tanggal 27 Januari 2015 PK 21.30 WITA telah melakukan
pemeriksaan dalam atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:--------------------------------------
Nama : .----------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------
Umur : 29 tahun.------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta.--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Tabanan.------------------------------------------------------------------------
Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar pada tanggal 26 Januari 2015 PK 22.00 WITA.-------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah kantong jenazah, bahan terpal, warna oranye, bertuliskan BIDDOKKES
POLDA BALI warna hitam.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Benda di samping jenazah :------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kemeja lengan panjang bahan katun, warna dasar hijau, motif kotak dengan garis biru,
merek WORST SERIES FASHION, tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Celana pendek selutut, bahan jeans, warna biru, dengan dua buah kantong pada bagian
depan dan dua buah kantong pada bagian belakang, tanpa isi, tanpa merek, ukuran tiga
 puluh empat, pada bagian belakang celana tampak basah dan kotor.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Celana dalam bahan kaos, warna biru muda, dengan tepi berwarna oranye, merek
FOREVER RISK, ukuran XL, tampak basah, dan berbau pesing.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Anting-anting pada cuping telinga kiri, bahan logam, warna hitam dengan motif garis
lurus dan lingkaran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, warna merah keunguan, yang hilang pada
penekanan .
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaku mayat pada rahang, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tanda pembusukan belum terbentuk.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata dua puluh dua
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis warna hitam, tumbuh lebat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata warna hitam, tumbuh lebat dan lurus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kumis warna hitam, tercukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenggot warna hitam, tercukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala lonjong.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan terbuka selebar nol koma lima sentimeter, sedangkan mata kiri terbuka
selebar nol koma empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata kanan dan kiri jernih.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih kekuningan, terdapat pelebaran
pembuluh darah dan bintik pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, terdapat pelebaran pembuluh darah dan
bintik pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk mancung.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang hidung keluar cairan merah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
 Mulut terbuka selebar satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : jumlah dua puluh delapan buah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang atas sisi kanan: gigi seri pertama tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang atas sisi kiri: gigi seri pertama tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang bawah sisi kiri: gigi seri pertama tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang bawah sisi kanan: gigi seri pertama tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk oval.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Zakar tidak disunat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14. Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------

 Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, umur lebih kurang dua puluh
sembilan tahun, berat badan delapan puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam
 puluh delapan sentimeter, gizi lebih, zakar tidak disunat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi khusus :---------------------------------------------------------------------------------------
 Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat tato
bergambar cicak, warna hitam, ukuran empat sentimeter kali sembilan sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada paha kanan sisi dalam, dua puluh tiga sentimeter di atas lutut, terdapat benjolan
warna cokelat, berbatas tegas, permukaan tidak rata, perabaan lunak, bentuk bulat,
dengan garis tengah nol koma empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada paha kanan sisi luar, dua sentimeter di bawah taju atas depan tulang usus, terdapat
bercak warna cokelat, berbatas tegas, bentuk oval, ukuran nol koma satu sentimeter kali
nol koma empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di
bawah sudut luar mata, terdapat luka lecet geser dengan arah dari kanan atas ke kiri
bawah, ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada pipi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, lima koma lima
sentimeter di bawah sudut luar mata, terdapat luka-luka lecet meliputi daerah seluas satu
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dengan ukuran terbesar nol koma
enam sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma tiga
sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Pada bibir sisi kanan bagian dalam, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, nol
koma lima sentimeter di atas sudut bibir, terdapat memar warna merah keunguan, ukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4) Pada lengan atas kanan sisi dalam, lima sentimeter di atas siku, terdapat luka terbuka tepi
tidak rata, kedua sudut luka tumpul, dasar luka otot, bila dirapatkan berbentuk garis
sepanjang lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Jaringan dibawah selaput lendir bibir serta jaringan dibawah kuku jari-jari tangan dan kaki
tampak kebiruan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, berumur lebih kurang dua puluh sembilan tahun ini, ditemukan luka-luka
lecet, memar, dan terbuka akibat kekerasan tumpul.-------------------------------------------------------
Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Denpasar, ………………………….
Yang membuat Visum et Repertum,