KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK-ANAK 6.

6. Apakah anak sedang menderita Jika YA, vaksinasi ditunda, sampai

MEJA PRA REGISTRASI gangguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter
VRIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas auto imun, alergi berat dan yang merawat.
defisiensi imun, gizi buruk, HIV
Nama KAKA WAHYUDIN
berat, keganasan)?
NIK 3207070308090003 7. Apakah saat ini anak sedang Jika YA, vaksinasi ditunda, sampai
Tanggal Lahir 2009-08-03 menjalani pengobatan dinyatakan boleh oleh dokter
No. HP 085282448308 imunosupresan jangka panjang yang merawat.
Alamat Cimanglid (steroid lebih dari 2 minggu,
Vaksin yang diberikan sitostatika)?
pada dosis 1 8. Apakah anak mempunyai riwayat Jika YA, vaksinasi di rumah sakit.
A. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) alergi berat seperti sesak nafas,
SKRINING bengkak, urtikaria di seluruh tubuh
atau gejala syok anafilaksis (tidak
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
sadar) setelah vaksin sebelumnya?
1. Suhu Suhu > 37,5oC
9. Apakah anak penyandang penyakit Jika YA, vaksinasi di rumah sakit.
Vaksinasi ditunda sampai sasaran
hemofilia/kelainan pembekuan
sembuh
darah?
2. Tekanan Darah Jika tekanan daran >140/100
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 HASIL SKRINING
(sepuluh) menit kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi  LANJUT VAKSIN Paraf Petugas
ditunda dan dirujuk  TUNDA
No. Pertanyaan Ya Tidak  TIDAK DIBERIKAN
1. Apakah anak mendapat vaksin lain Jika YA, vaksinasi ditunda
kurang dari 2 minggu sebelumnya?
HASIL VAKSINASI
2. Apakah anak pernah sakit COVID- Jika Ya,untuk derajat ringan
19? dan sedang vaksinasi itunda Paraf Petugas
Jenis Vaksin:
1 bulan setelah sembuh
Jika gejala berat vaksinasi ditunda No. batch:
sampai 3 bulan setelah sembuh Tanggal Vaksinasi:
3. Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu
Jam Vaksinasi:
kontak dengan pasien COVID-19?
4. Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika YA, vaksinasi ditunda,
menderita demam atau batuk pilek dianjurkan untuk berobat. B. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
atau nyeri menelan atau muntah HASIL OBSERVASI
atau diare? Paraf Petugas
5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika YA, vaksinasi ditunda,  TANPA KELUHAN
pernah perawatan di RS atau dianjurkan untuk berobat.
menderita kedaruratan medis  ADA KELUHAN
seperti sesak nafas, kejang, tidak Sebutkan keluhan jika ada
sadar, berdebar-debar, …………………………………………………………
pendarahan, hipertensi, tremor
hebat?