Dewan Pengurus Daerah Persatuan

Perawat Nasional Indonesia (Indonesian

National Nurses Association) Kabupaten
Ciamis
Sekretariat : Jl.. Rd. Adipati Sutadinata Kec. Ciamis 46211 Tlp. (0265) 2750443 e-Mail : ppniciamis@gmail.com

FORMULIR RE-STR

NO. NIRA : ....................................................................................

NIK : ....................................................................................
Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
No.Hp/ Wa : ....................................................................................
E-Mail Aktif (harus aktif) : ....................................................................................
Tempat Kerja : ....................................................................................

Berkas yang harus disiapkan untuk pengajuan Re-STR adalah sebagai berikut :

1. STR Lama Asli/Copy lampirkan;

2. IJAZAH Asli/Copy lampirkan;
3. Surat Keterangan Sehat (harus ada stempel, ttd doktor & NIP/SIP harus jelas)
lampirkan;
4. KTP Asli/Copy lampirkan;
5. Foto Latar Merah 4x6 (satu buah) lampirkan;
6. SKP harus ASLI dan ada 25 SKP (sertifikat, surat kerja, surat tugas) lampirkan;
7. Materai 6000 (satu buah) lampirkan;
8. Melunasi Tunggakan NIRA (apabila NIRA belum lunas pengajuan Re-STR tidak
bisa dilakukan karena pengjuan Re-STR sudah online dan sudah singkron
dengan web PPNI).

Untuk pengajuan berkas nanti bisa di serahkan baik secara fisik maupun berupa fail
scen. Untuk fail fisik nanti berkas di bantu disecen oleh administrator dan setelah beres
di scen berkas di kembalikan ke pengaju Re-STR dan bagi yang maumemberikan fail
sudah di scen berkas harap di scen dengan fail JPG dengan ukuran dibawah 300 kb.

Apabila masih kurang paham bisa menghubungi ke nomor 085323165648 a.n Dian
H.

Ciamis, ....../...............................20 ......

Pengaju Re-STR

(.............................................................)