(KOP/LOGO INSTANSI DAN ALAMAT)

SURAT PERNYATAAN KETERLIBATAN FASYANKES DALAM PROGRAM

PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS PROVINSI JAWA BARAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Kontak :
Jabatan Klinik :
Bertindak mewakili:
Nama Klinik :
Alamat Klinik :
No. Tlp :
Email :
Kode Fasyankes :

Menyatakan dan sanggup untuk:

1. Mendukung program Penanggulangan Tuberkulosis di Provinsi Jawa Barat

2. Memilih opsi dalam layanan TBC (*Centang/Lingkari opsi yang dipilih klinik)
a. Opsi 1 : DPM/Klinik swasta hanya menemukan terduga TBC dengan melaporkan
ke SITB atau WIFI TB kemudian dirujuk ke fasyankes lain untuk diagnosis dan
tatalaksana;
b. Opsi 2 : DPM/Klinik swasta menemukan terduga TBC dan menegakkan
diagnosis dengan melaporkan ke SITB atau WIFI TB kemudian untuk
pengobatan, pencatatan, dan pelaporan kasus TBC dilakukan di fasyankes lain;
c. Opsi 3 : DPM/Klinik swasta menemukan terduga, menegakkan diagnosis,
mengobati sampai tuntas, mencatat dan melaporkan kasus TBC secara mandiri
ke SITB atau WIFI TB (WIFI TB hanya untuk DPM/Klinik yang memiliki
keterbatasan Sarana dan prasarana).
3. Memberikan pelayanan TBC kepada pasien sesuai dengan standar terbaru
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan TBC melalui SITB atau WIFI TB
5. Berjejaring dengan puskesmas, fasyankes, Dinas Kesehatan di wilayah kerja klinik

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………,.......…….2022

Kepala DPM/Klinik ……….

(..……………………………)