PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA

Jl. Rumah Sakit No. 88 Ds. Tobat, Kec. Balaraja Kabupaten Tangerang 15610
Telp. 021 29508388, 29508250 Fax. 021 29508241
e-mail : rsud_balaraja@yahoo.com, Website : www.rsudbalaraja.com

Balaraja, 11 Januari 2022

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO. 001 / 001/ KEDFOR/ RSUDBLRJ/ VER/ I/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Baety Adhayati, Sp.FM, dokter Spesialis
Forensik dan Medikolegal pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang, atas permintaan tertulis dari :
POLRES Tangerang tertanggal 11 Januari 2022 (sebelas Januari dua ribu dua puluh dua)
memberikan keterangan tentang pemeriksaan luar yang telah dilakukan pada tanggal
sebelas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua pukul duabelas lewat sepuluh Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD
Balaraja berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang korban yang menurut keterangan
adalah sebagai berikut :
-------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn.
S-------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki
laki.--------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-----------------------------------------------------------------
Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.-------------------------------------------------------------------
Alamat :.Kp. Babakan Sari, RT 001/RW 018, Desa
Leuwi---------------------

-------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR : ---------------------------------------------------------------------

1. Label Mayat : terikat pada jempol kaki kanan terbuat dari kertas warna kuning
berisi Nama: Solihin, No. Rekam Medis: 241825, Asal TKP: Polsek Cisoka,
Wilkum: polresta------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup / Bungkus Mayat : Terpal warna biru bertuliskan Korlantas POLRI, dengan
enam buah pengikat -------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan Mayat : Tidak ditemukan.-------------------------------------------------------
4. Pakaian Mayat: Satu buah kaos lengan pendek berwarna hitam bertuliskan
THREEMAX APPAREL dengan robekan pada perbatasan bahu, celana panjang
bahan berwarna hitam, celana dalam berwarna biru muda, jas hujan berwarna
hitam, plastik berwarna merah, dan jaket berbahan parasut berwarna hitam.--------
Pada kantung celana korban ditemukan:
 Satu lembar uang kertas dua puluh lima ribu rupiah----------------------------
 Dua lembar uang kertas sepuluh ribu rupiah-------------------------------------
 Dua lembar uang kertas lima ribu rupiah-----------------------------------------
 Dua buah uang koin lima ratus rupiah--------------------------------------------
 Satu buah korek api berwarna merah ---------------------------------------------
5. Benda disamping mayat : Tidak ditemukan-----------------------------------------------
6. Kaku
mayat :-----------------------------------------------------------------------------------
1). Pada ekstremitas atas sukar
dilawan----------------------------------------------------
2). Pada ekstremitas bawah mudah dilawan-----------------------------------------------
Lebam mayat : Tidak ditemukan.-----------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa/Ras: Indonesia/mongoloid, kulit sawo
matang, gizi tidak diukur.--------------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
Jl. Rumah Sakit No. 88 Ds. Tobat, Kec. Balaraja Kabupaten Tangerang 15610
Telp. 021 29508388, 29508250 Fax. 021 29508241
e-mail : rsud_balaraja@yahoo.com, Website : www.rsudbalaraja.com

8. Identitas khusus : Pada lengan kanan atas medial enam sentimeter dari batang
tubuh terdapat tahi lalat berwarna hitam ukuran lima kali tiga milimeter, agak
menonjol
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-
9. Rambut berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang empat koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
Alis mata kiri berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------
------------------
Kumis berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang satu
sentimeter.---------------------
Jenggot berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang satu koma lima
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
10. Mata kiri: terbuka nol koma tujuh milimeter, mata kanan tertutup
selaput bening mata keruh ------------------------------------------------------------------
teleng mata kiri tidak diukur ----------------------------------------------------------------
warna tirai mata cokelat----------------------------------------------------------------------
selaput bola mata tidak terlalu pucat ------------------------------------------------------
selaput kelopak mata pucat -----------------------------------------------------------------
11. Hidung: Pesek----------------------------------------------------------------------------------------
Telinga : Tampak oval, pada daun telinga kiri tampak terputus -----------------------
Mulut : Terbuka tujuh milimeter, lidah tidak terjulur------------------------------------
12. Gigi geligi : Tidak diperiksa.----------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut keluar : Darah.--------------------------------------------
Dari lubang hidung keluar : Darah.--------------------------------------------
Dari lubang telinga kanan keluar : Darah.--------------------------------------------
Dari lubang telinga kiri keluar : Darah.--------------------------------------------
Dari lubang kemaluan keluar : Tidak keluar apa-apa.--------------------------
Dari lubang pelepas keluar : Tidak keluar apa-apa.--------------------------
14. Luka – luka :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Pada dagu sisi kiri, terdapat luka lecet ukuran dua sentimeter kali satu
koma lima
sentimeter-----------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi sisi kiri terdapat luka lecet ukuran lima sentimeter kali empat
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------
3. Pada puncak kepala terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar tulang
tengkorak, disertai jembatan jaringan ukuran empat sentimeter kali dua
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------
4. Pada leher sisi kiri terdapat luka lecet ukuran panjang lima sentimeter dan
lebar tiga sentimeter-----------------------------------------------------------------
5. Pada daun telinga kiri ditemukan luka robek dengan tepi tidak rata.---------
6. Pada paha belakang kiri terdapat dua buah luka lecet berbentuk garis
dengan panjang tiga sentimeter dan dua
sentimeter--------------------------------------
15. Patah tulang : Patah tulang tidak tampak dan tidak teraba------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
Jl. Rumah Sakit No. 88 Ds. Tobat, Kec. Balaraja Kabupaten Tangerang 15610
Telp. 021 29508388, 29508250 Fax. 021 29508241
e-mail : rsud_balaraja@yahoo.com, Website : www.rsudbalaraja.com

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat laki-laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal tiga
puluh Bulan Maret tahun seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh ditemukan tanda-
tanda berupa adanya luka lecet pada pipi kiri, dagu kiri, paha belakang, leher kiri, serta
luka robek pada daun telinga kiri dan puncak kepala yang diakibatkan oleh kekerasan
tumpul. Perkiraan saat kematian terjadi 6-8 jam sejak dilakukan pemeriksaan. Sebab
kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.----------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan dengan sejujur – jujurnya mengingat
sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP). ----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr.BAETY ADHAYATI.Sp.FM.