SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
JL. Tamalanrea No. 90 Makassar-Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR : 487/ VRH / I / 2021

l. Surat Permintaan
VeR---------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Nomor Surat Permintaan VeR : B 821/ I / 2021 / Reskrim-------------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Lima belas Januari tahun dua ribu dua puluh satu jam
sembilan lewat tiga puluh menit-------------------------------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Resor Kota Besar Makassar, Sektor Makassar
yang ditandatangani oleh Ajun Komisaris Besar Polisi Ahmad Husein NRP 62059894 a.n Kapolsek
Makassar-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
d) Jenis Pemeriksaan yang diminta : Pemeriksaan Medis dan Pembuatan Visum et Repertum-------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksan : R u m a h S a k i t P e n d i d i k a n
Universitas Hasanuddin Makassar, tanggal lima belas Januari
tahun dua ribu dua puluh satu,Pukul Sebelas lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah-----------------------------
b) Identitas Pasien/Korban
(KTP/SIM/Paspor/SPV)*--------------------------------------------------------------
1. Nama : Andi Muh Safri--------------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------
3. Tanggal Lahir/Umur : Makassar, Sembilan belas bulan September tahun Seribu
Sembilan Ratus Delapan Puluh Sembilan / Tiga Puluh Satu Tahun--------------------------------------------
4. Pekerjaan :
Sopir---------------------------------------------------------------------------
5. Alamat : Jalan Onta Baru Lorong Tiga Makassar-----------------------------
No. Bukti Identitas : B 821/ I / 2021 / Reskrim-------------------------------------------------
Hasil
Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Makassar
pada tanggal lima belas Januari tahun dua ribu dua puluh satu pukul sembilan lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Saat itu korban sedang berada di Jalan Veteran Selatan
Kota Makassar, Pelaku berjumlah dua orang laki-laki. Sebelum kejadian, terjadi adu mulut antara
korban dan pelaku. Setelah beberapa saat kemudian korban ditinju oleh pelaku dengan tangan
pada bagian dada kanan luar sebanyak satu kali. Saat dipukul korban melakukan perlawanan.
Korban tiba di rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian dada kanan----------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis---------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Sadar
penuh-----------------------------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per menit--------------------------------------
(c) Pernapasan : Dua puluh kali per menit-------------------------------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa-------
(e) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma tujuh derajat
celsius------------------------
(f) Pakaian : Tampak korban menegenakan jaket berwarna abu-abu,
berbaju hijau, dan celana jeans warna biru----------------------------------------------------------------------------
(g) Tinggi badan : Seratus enam puluh dua sentimeter----------------------------------
(h) Berat badan : Lima puluh empat kilogram----------------------------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ada ciri
khusus------------------------------------------------------
(j) Kepala : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(k) Leher : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(l) Bahu : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------

1
(m) Dada : Tampak satu buah luka tertutup di dada sebelah kanan. Luka
berbentuk lingkaran dengan panjang dua belas sentimeter dan lebar empat belas sentimeter. Luka
terletak sepuluh sentimeter dari tulang selangka dan sebelas sentimeter dari garis pertengahan
tubuh. Luka tidak berbatas tegas berwarna merah tua pada permukaan luka terdapat pengelupasan
kulit ari daerah disekitar luka tampak memar dan bengkak--------------------------------------------------------
(n) Punggung : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(o) Perut : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(p) ) Pinggang : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(q) Bokong : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(r) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------

(s) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------

(t) Anggota gerak atas : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
3. Pemeriksaan
Penunjang-------------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan
:----------------------------------------------------------------------------------
-
Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut penyidik bernama Ahmad
Husein pada tanggal lima belas Januari dua ribu dua puluh satu pukul sembilan lewat tiga puluh
menit waktu Indonesia bagian tengah di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin
Makassar berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Selatan Resor Kota Besar Makassar Sektor Makassar nomor polisi B 821 / I / 2021 / Reskrim
tertanggal lima belas Januari dua ribu dua puluh satu yang ditandatangani oleh Ahmad Husein
NRP. 62059894 a.n Kapolsek
Makassar----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari anamnesis diketahui bahwa peristiwa terjadi pukul enam lewat lima puluh enam menit
waktu indonesia bagian tengah. Saat itu korban sedang berada di Jalan Veteran Selatan Kota
Makassar. Pelaku berjumlah dua orang laki-laki sebelum kejadian korban sempat adu mulut dengan
pelaku sampai kemudian korban ditinju dengan tangan pada dada kanan sbeanyak satu kali. Pada
saat dipukul korban melakukan perlawanan. Saat di Rumah Sakit korban mengeluh nyeri pada
bagian dada kanan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan didapatkan status vitalis korban, nadi delapan puluh dua kali per menit,
pernapasan dua puluh kali per menit, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter
air raksa, suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius-----------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan tampak satu buah luka tertutup pada bagian dada kanan. Luka
berbentuk lonjong dengan panjang dua belas sentimeter dan lebar empat belas sentimeter. Luka
terletak sepuluh sentimeter dari tulang selangka dan sebelas sentimeter dari garis pertengahan
tubuh. Luka tidak berbatas tegas, berwarna merah tua, permukaan luka terdapat pengelupasan kulit
ari, daerah sekitar luka tampak bengkak dan memar---------------------------------------------------------------

5. Diagnosis Kerja (ICD Coding)------------------------------------------------------------------------------------------

Damage : Satu luka lecet dan satu luka memar pada dada kanan---------
Penyebab damage langsung (A-1) : kerusakan lapisan kulit ari dan perdarahan dibawah jaringan
kulit-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma benda tumpul----------------------------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut (A), namun
berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1)
:----------------------------------------------------------------------------------
-
6. Pengobatan dan Tindakan : Pembersihan luka dan kompres air
dingin---------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : Bila tidak terdapat komplikasi dapat sembuh tanpa sequele
(gejala sisa)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Kesimpulan : Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur tiga puluh
satu tahun, pada pemeriksaan ditemukan luka lecet dan memar pada daerah dada kanan akibat
kekerasan tumpul. Luka tersebut menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaan sementara
waktu-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2
 Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada
saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum : Rumah Sakit Pendidikan Universitas
Hasanuddin, tanggal enam belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu-----------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Sholeha Khuldy--------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter bagian
UGD--------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------a)

Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : tidak ada-----------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto whole body, satu buah foto regional, satu
buah foto close up luka, satu buah foto surat permintaan visum, dan satu buah foto lembar
persetujuan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : tidak
ada----------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : tidak
ada----------------------------------------------------------------------

(Akhir dari surat keterangan)