Visum Et Repertum: …/…/…/…/…

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM
“ ANUTAPURA ”
Jln. Kangkung No. 1 telp. (0451) 461567 Kode Pos 94226

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR : …/…/…/…

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Agung Budi Perdana
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Anutapura Palu, dengan Surat Permintaan Visum
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resort Palu
Nomor Surat Permintaan Visum : …/…/…/…, tertanggal enam belas bulan Juli tahun
dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan
pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil
pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu pada pasien yang tercatat
dengan nomor rekam medis…… dengan identitas berdasarkan surat permintaan
visum tersebut sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. B ----------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Umur :-----------------------------------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum :…/…./…./…., tanggal enam belas bulan Juli tahun dua ribu
sembilan belas. Dengan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan luar ----------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan tertanggal enam belas bulan Juli tahun dua ribu sembilan belas,
pukul sepuluh pagi waktu Indonesia bagian Tengah.------------------------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan penyidik) : menurut penyidik, korban ditemukan
dalam keadaan sudah tidak bernyawa, ditemukan di depan rumahnya oleh sepupunya
sendiri akibat kecelakaan lalu lintas tunggal. Waktu ditemukannya korban (hari,

Ke Halaman 2 dari 3 Halaman: tanggal…

 Visum Et Repertum: …/…/…/…/…
Halaman 2 dari 3 halaman

tanggal, jam) ? Bagaimana posisi korban saat ditemukan ? Apakah ditemukan benda
berharga disekitar korban ? Apakah didapatkan benda-benda mencurigakan disekitar
korban ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu pukul sepuluh pagi waktu Indonesia bagian tengah. -------------------------------------

1. PemeriksaanLuar : ---------------------------------------------------------------------------
a. Label mayat : Tidak berlabel -------------------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel ------------------------------------------------------
c. Pakaian mayat : Menggunakan baju kemeja berwarna biru tua. -------------
d. Perhiasan mayat : Tidak ada. ------------------------------------------------------------
e. Panjang badan : ……………sentimeter ---------------------------------------------
f. Berat badan : tidak dilakukan pengukuan berat badan ----------------------
g. Kaku mayat : Tidak ada keterangan. --------------------------------------------
h. Lebam mayat : tidak ada keterangan………………………………………..
i. Sikap mati : Tidak ada keterangan----------------------------------------------
j. Pembusukan : Tidak ada keterangan ---------------------------------------------
k. Pada bagian kepala : Tampak rambut berwarna hitam, Lingkar
kepala…sentimeter------------------------------------------------------------------------------
l. Pada bagian wajah :---------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Terdapat satu luka robek pada daerah dahi. Garis batas luka
tidak teratur, tepi tidak rata, kedua sudut tidak teratur, tebing luka tidak rata,
dan terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak serta otot. Terdapat
jembatan jaringan. Daerah disekitar garis batas luka tidak didapati memar,
tidak ditemukan perdarahan aktif dan didapatkan adanya pembekuan
darah ------------------------------------------------------------------------------------------
- Mata : tidak ada keterangan.-------------------------------------------------------
- Hidung : terdapat luka lecet dengan memar disekitar luka, perdarahan
aktif tidak ada, adanya pembekuan darah ------------------------------------------
- Pipi : terdapat luka lecet pada pipi kanan, tidak ada perdarahan
aktif,adanya pembekuan darah dan sekitar luka terdapat memar berwarna
merah kebiruan. ----------------------------------------------------------------------------
- Mulut : tidak ada keterangan -------------------------------------------------------

KeHalaman 3 dari 3 Halaman. Bibir…

 Visum Et Repertum: …/…/…/…/…
Halaman 3 dari 3 halaman

- Bibir : terdapat luka lecet pada bibir bagian atas, perdarahan aktif tidak
ada, adanya pembekuan darah. Bibir bawah tidak ada perlukaan ------------
- Telinga : Tidak ada keterangan. -----------------------------------------------------
m. Pada bagian leher : Tidak tampak perlukaan. --------------------------------
n. Bagian dada kiri : tidak ada keterangan. ------------------------------------
o. Bagian perut : tidak ada keterangan. ------------------------------------
p. Bagian punggung : Tidak ada keterangan-------------------------------------
q. Bagian Alat kelamin : Tidak ada keterangan. ----------------------------------
r. Bagian anggota gerak atas : Terdapat luka lecet pada lengan kanan bawah.
Tidak terdapat perdarahan aktif, adanya pembekuan darah dan adanya
pembengkakan disertai dengan memar berwarna kebiruan. ------------------------
s. Bagian anggota gerak bawah : Tidak ada keterangan. -------------------------------
2. Penangan dan tindakan : Dilakukan konsultasi dengan ahli forensik dan
medikolegal. ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal enam belas bulan Juli tahun dua
ribu sembilan belas, sekitar pukul sepuluh pagi waktu Indonesia bagian tengah, pada
seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resort Palu Nomor Surat Permintaan
Visum: …/…/…/…, bernama Tn B, umur … tahun ----------------------------------------------

Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan

mayat laki-laki menggunakan baju kemeja berwarna biru tua (bukti poin 1. c). Terdapat
luka robek yang diakibatkan karena persentuhan trauma tumpul (bukti poin 1.l).
Terdapat luka lecet yang diakibatkan karena persentuhan trauma tumpul (bukti poin
1.r). Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam (autopsi). ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 16 Juli 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Agung Budi Perdana
NIP. 197903092008042001